病案信息管理和臨床路徑研究

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1實施中的作用

臨床路徑式的醫護計劃在實施過程中會使患者病情發生相應的變化，進而產生一些新的資料，而對這些資料數據的收集則需要病案信息管理人員的參與。正如前文所說，病案是各種醫療信息的載體，是整個醫護行為的直接佐證，因此病案信息管理人員需要詳細記錄醫護計劃實施過程中的每一個行為，如治療依據、診斷方案、治療方案等。對這些醫療行為進行準確及時詳細記錄，不僅會監督醫護人員的行為，確保醫療行為完全按照臨床路徑醫護計劃進行，而且患者出院后，這些資料、數據又可以作為下一個醫療計劃制定、實行的參考資料。另外，收集臨床路徑的各種數據，并通過對這些數據的整理、分析、對比、統計等對臨床路徑管理模式的推廣進展形成直觀了解，為醫院日常管理決策提供準確依據。

2臨床路徑對病案信息管理的影響

2.1影響醫院病案質量

病案是各種醫療行為資料的載體，對醫療過程及效果具有評價作用，先進醫療管理模式下的醫療過程更加高效，醫療效果更加顯著，因此其病案質量更高。在2013年的一份研究報告中對2866份同時期病案的終末質量進行了研究，發現實施臨床路徑管理模式后，終末病案的甲級病案率明顯高于普通病案，而乙級和丙級病案率明顯低于普通病案；同時，臨床路徑管理模式下，出院患者病案在3d內歸檔的比率及病案的完整率均高于對照組。這一研究充分證明了臨床路徑管理模式能顯著提高病案管理的質量。醫院在進行病案管理時可通過臨床路徑工作內容、流程等制定統一臨床路徑管理病歷書寫治療考核標準，從而加大了對護理病案質量的管理監控，進而提高了醫護人員專業水平，提高了病案質量，減少了醫患糾紛。

2.2影響病案標準

隨著醫療衛生事業的快速發展，電子病案逐漸取代傳統病案，被廣泛推廣應用。這是因為：臨床路徑模式下的病歷書寫有著嚴格的要求，需做到規范與統一，如實際出入院時間應與計劃保持一致，一旦出現出入則需說明原因；同時臨床路徑醫護計劃與實際不相符時，需對其進行迅速修訂更改[7]。若此時病歷仍需要醫生手寫，那么由于醫生語言表達水平、個人書寫習慣等不同，導致病歷書寫隨意性較大，很難確保其規范性與統一性。而采用電子病歷可對醫學術語、手術方法等信息的格式進行統一標準，提高了病歷的規范性、準確性；并且隨著信息技術的發展，采用電子病案可確保病案管理人員隨時對病案的準確性、易用性、可用性等效用進行測量[8]。另外，電子病案還支持多種信息檢索方式，便于醫護人員快速準確查找提取，從而提高了臨床工作、醫療科研的效率。總之，臨床路徑管理工作模式下，實現統一的病案管理標準成為了可能，提高了病案的質量，并進一步改善了臨床路徑質量。

2.3對病案管理人員提出新要求

臨床路徑理念是一種新型的醫護管理理念，因此該模式的推廣實行，在一定程度上改變了醫院傳統病案信息管理理念與模式。新出現的病案信息管理理念對管理人員提出了更多新的要求：首先，要求管理人員的工作職責從以往的收集、整理病案資料擴展為收集、整體、提取、分析以及歸納病案資料；其次，要求管理人員必須具備較高的專業知識儲備以及較高的個人綜合素質；最后，要求管理人員必須了解相應醫學知識、計算機知識、統計學知識、醫療衛生管理法律法規等各方面知識。

3總結

總之，臨床路徑與病案信息管理之間相互促進、相互影響。臨床路徑在提高醫療工作治療、效率的同時，還可提高病案質量、使病案管理實行統一標準成為可能、對病案信息管理人員提出了新的要求，從而提高醫院病案信息管理質量。而隨著病案信息管理質量的提高，臨床路徑式醫護計劃的準確性、可行性以及易用性越來越高，而計劃的實行也會得到有效監督，從而進一步提高醫院醫療工作質量，減少醫患糾紛，促進醫院長遠發展。

作者：丁玉梅 張素麗 單位：喀什地區第一人民醫院