重癥監(jiān)護(hù)室抗生素腹瀉的中醫(yī)研究進(jìn)展

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摘要：抗生素引起的腹瀉發(fā)病率高，作用機(jī)理復(fù)雜，加上我國抗生素的不合理應(yīng)用，抗生素相關(guān)性腹瀉（AntibioticAssociatedDiarrhea，AAD)的治療難度大幅增加[1]。中醫(yī)認(rèn)為重癥監(jiān)護(hù)室AAD病位在腸，與肺脾腎三臟密切相關(guān)，津液代謝失常為其病機(jī)關(guān)鍵，證型以脾腎陽虛、痰濁瘀阻證為主。近年來，西醫(yī)方法眾多、療效不一，中醫(yī)研究缺乏針對(duì)性，不僅延長病程，增加患者的痛苦，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故從中醫(yī)學(xué)著手，尋找有效的方藥、方劑，形成中醫(yī)辨證治療AAD的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是預(yù)防治療抗生素相關(guān)性腹瀉的重要舉措。

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）；抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）；中醫(yī)；綜述

0引言

抗生素相關(guān)性腹瀉（Antibiotic Associated Diarrhea，AAD）是指伴隨近期應(yīng)用或停用抗生素而發(fā)生的無法用其他原因解釋的醫(yī)源性腹瀉，是使用抗生素后的一種常見不良反應(yīng) [1] ，包括抗生素相關(guān)性腸炎（AAC）、艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（CDAD）、偽膜性腸炎（PMC）[2]，其并發(fā)癥嚴(yán)重，病死率高，發(fā)病率較10年前有明顯上升態(tài)勢，且以重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）AAD的發(fā)生率升高為著，己成為醫(yī)院感染的突出問題[3-5]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體胃腸道的菌群處于動(dòng)態(tài)平衡當(dāng)中，長期、頻繁、不合理的應(yīng)用抗生素，引起了菌群結(jié)構(gòu)的重組，打破原有的生態(tài)平衡，就會(huì)出現(xiàn)以腹瀉為主要癥狀的一系列胃腸道不良反應(yīng)。患者年齡>60歲、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)體免疫力下降、院內(nèi)感染是重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)AAD最重要的易感因素，ICU病房患者是AAD的最高危人群[6]，臨床上引起AAD的抗生素主要以廣譜抗生素如頭孢菌素類、喹喏酮類、青霉素類和亞胺培南類為主[1]，而在接受抗生素治療的患者中,約20%的AAD病例由難辨梭狀芽胞桿菌(clostridi-um difficile,CD)感染引起[7]。目前雖有大量針對(duì)AAD的研究，但當(dāng)出現(xiàn)AAD時(shí)，一般采用停用抗生素、針對(duì)性抗生素治療、調(diào)節(jié)腸道菌群、對(duì)癥治療，嚴(yán)重者手術(shù)治療等傳統(tǒng)治療，其預(yù)防與治療方法并未取得明顯的進(jìn)展。

1中醫(yī)學(xué)進(jìn)展

1.1發(fā)病機(jī)制AAD與肺、脾、腎三臟的關(guān)系：《黃帝內(nèi)經(jīng)•素問•經(jīng)脈別論》中：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”描述了人體內(nèi)津液代謝的過程與肺脾腎三臟密切相關(guān)。《儒門事親》所說：“設(shè)若飧泄不止，日夜無度，完谷下出，發(fā)汗可也。”《筆花醫(yī)鏡》曰：“大腸熱者，肺經(jīng)移熱居多，脈右尺必?cái)?shù)。”《癥因脈治•泄瀉論》云：“又有痰積在肺，肺移于大腸，清肺經(jīng)之痰，則大腸之瀉自止，用節(jié)齋化痰丸。中醫(yī)認(rèn)為肺為儲(chǔ)痰之器，又與大腸相表里，痰濁阻肺，郁而化熱，肺津失潤，失于治節(jié)，肺熱循經(jīng)下移大腸，大腸津液失衡，發(fā)為暴注。在《素問•陰陽應(yīng)象大論》有：“濕盛則濡泄”。脾胃為后天之本，居于中焦，主運(yùn)化，脾病則水谷不分，相夾而下，發(fā)為泄瀉。故其責(zé)之于脾，與濕相關(guān)。《類證治裁》指出：“腎中真陽虛而泄馬者，每于五更時(shí)，或天將明，即洞泄數(shù)次。此由丹不煖，所以尾閭不固，或先腸鳴，或胺下痛，或經(jīng)月不止，或暫愈復(fù)作，此為腎泄。”《醫(yī)宗粹言》曰：“元陰不足而泄瀉者，名曰腎瀉。”尤其是老年、久病患者，臨床常會(huì)出現(xiàn)脾腎陽虛的泄瀉。中醫(yī)認(rèn)為絕大多數(shù)的抗生素屬于苦寒性味的藥物，易傷及人體陽氣，而重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)患者年老，氣陰自半，加之患者長期臥床，氣血運(yùn)行不暢，痰濁易郁于肺，由此可見ICU內(nèi)泄瀉病位在腸，其發(fā)生與肺脾腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。1.2辨證分型根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)體格檢查，臨床上AAD常見脾虛濕盛型、脾腎陽虛，寒熱錯(cuò)雜型、風(fēng)濕相搏，正虛邪犯型、肺氣虧虛，痰熱內(nèi)盛型四型[8-9、11]。劉琳認(rèn)為脾虛濕盛夾瘀證在AAD發(fā)病中占有重要地位，尤其強(qiáng)調(diào)了血瘀證是其發(fā)病機(jī)理中不可忽視的發(fā)病機(jī)制，通過對(duì)ICU接受抗生素治療的216例患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)脾虛濕盛證夾血瘀證患者發(fā)病幾率比非血瘀證患者高47.73%（P<0.05）[10]。王云鵬認(rèn)為抗生素屬于中醫(yī)學(xué)“毒邪”的范疇，虛者不耐毒藥，應(yīng)用抗生素后，毒損腸絡(luò)，使水濕與陰寒毒邪滯于腸絡(luò)，采用流行病學(xué)研究方法，認(rèn)為脾腎陽虛證、脾胃虛弱證在各證型占有重要地位[12]。遠(yuǎn)庚采用觀察性研究方法對(duì)中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房腹瀉患者辨證分型認(rèn)為寒熱錯(cuò)雜、清濁相混證為ICU危重患者腹瀉的主要證型，脾腎陽虛證病死率最高[13]。由于我國人口老齡化，入住ICU患者多以老年人為主，根據(jù)老年人生理特點(diǎn)及抗生素的中醫(yī)認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為ICU患者由抗生素導(dǎo)致腹瀉證型以脾腎陽虛、痰濁瘀阻證為主。1.3治療現(xiàn)狀1.3.1中藥成方劉茜明運(yùn)用氨芐青霉素建立巴馬豬抗生素關(guān)性腹瀉模型，通過FQ_PCR技術(shù)分析經(jīng)方葛根黃芩黃連湯對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組巴馬豬腸道內(nèi)優(yōu)勢菌群雙歧桿菌量的影響（P<0.05），發(fā)現(xiàn)用藥組用藥7d后腹瀉癥狀減輕，14d后腹瀉癥狀完全消失，得出葛根黃芩黃連湯（葛根15g，黃芩9g，黃連9g，甘草6g）對(duì)濕熱夾毒型抗生素相關(guān)性腹瀉具有治療作用[11]。胡協(xié)明運(yùn)用參苓白術(shù)散加味將80例老年脾虛濕盛型AAD患者對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)照組40例給予雙歧桿菌三聯(lián)膠囊0.42g tid、甲硝唑片0.4g tid,實(shí)驗(yàn)組給予參苓白術(shù)散加味，日一劑，分早晚兩次溫服。得出治療組的證候積分低于對(duì)照組（P<0.05），參苓白術(shù)散治療老年脾虛濕盛型AAD療效優(yōu)于西藥[14]。王若暉在中醫(yī)辨證指導(dǎo)下運(yùn)用四神湯加味治療AAD，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，取得明顯的臨床效果，通血脈、養(yǎng)陰津，健脾溫腎以固澀，不但可以改善單純應(yīng)用西藥導(dǎo)致的有效率低、易復(fù)發(fā)的弊端，還可以有效發(fā)揮辨證論治起到的未病先防的優(yōu)勢[14]。1.3.2自擬方王楠運(yùn)用腸寧湯治療抗生素相關(guān)性腹瀉寒熱錯(cuò)雜型試驗(yàn)組在中醫(yī)癥狀總積分改善方面，療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）[16]。1.3.3單味藥高培陽從現(xiàn)代藥理學(xué)出發(fā)，提出單味藥物的現(xiàn)代藥理，如干姜抗炎、抑制胃酸分泌、降低胃蛋白酶活性，附子發(fā)揮膽堿樣、組胺樣作用，抑制胃排空等，為中醫(yī)藥治療AAD提供了更進(jìn)一步的依據(jù)[8]。1.3.4針灸推拿邰先桃教授運(yùn)用選擇性脊柱推拿療法治療小兒抗生素相關(guān)性腹瀉，選擇長強(qiáng)、神闕、七骨節(jié)等穴位及督脈、膀胱經(jīng)等經(jīng)絡(luò)，運(yùn)用按、揉、捏等手法，調(diào)節(jié)全身氣血，以達(dá)到扶正驅(qū)邪和治愈腹瀉的目的。其操作安全可靠，易于接受，避免了藥物對(duì)腸道菌群的影響，從臨床療效上看，腹瀉癥狀改善，患兒食欲增加，胃腸功能增強(qiáng)[17]。從中為治療AAD提供新思路。 

2展望

ICU患者長期臥床，胃腸蠕動(dòng)減慢，功能紊亂，加之基礎(chǔ)病多、體質(zhì)差、病情重，院內(nèi)感染的發(fā)生率高，單純西醫(yī)治療不僅易反復(fù)，效果不佳，且延長患者應(yīng)用抗生素的時(shí)間及增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，相反，中醫(yī)藥資源豐厚，價(jià)格便宜，毒副作用小，在臨床上起效快，腹瀉次數(shù)、性狀改善明顯，故減少傳統(tǒng)西醫(yī)治療方法西藥的使用，在中醫(yī)學(xué)整體原則和辨證論治的指導(dǎo)下，據(jù)前人總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，著重運(yùn)用中醫(yī)藥治療AAD，以在AAD的預(yù)防和治療中取得新進(jìn)展。

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作者:李彩霞 王宇 劉陽 單位:山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)科