腎性血尿診斷及中醫(yī)治療方法分析
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血尿是腎臟病臨床常見癥狀之一，其發(fā)病原因各不相同，病情遷延難愈，為患者帶來難以排解的心理負擔。目前，現(xiàn)代醫(yī)學對腎性血尿缺乏有效的治療方法和控制措施，而中醫(yī)的治療顯示出較好的療效。本次論壇邀請國內(nèi)高水平專家圍繞腎性血尿的診斷以及中醫(yī)治療經(jīng)驗進行專題討論，以期明確中醫(yī)治療血尿的優(yōu)勢，傳承和創(chuàng)新中醫(yī)治療腎單位血尿的方法，為提升血尿的中醫(yī)臨床療效開拓思路。
1血尿的診斷與鑒別診斷
目前，血尿是腎臟疾病經(jīng)常出現(xiàn)的臨床伴隨癥狀，在治療前首先要明確腎性血尿的診斷標準并與其他非腎性疾病導致血尿相鑒別。中醫(yī)在血尿的治療上其優(yōu)勢大于西醫(yī)，但現(xiàn)代醫(yī)學在血尿的診斷方面更加直觀簡潔。在此次論壇中，謝院生教授圍繞血尿診斷提出以下三個方面:(1)明確血尿概念。血尿是指尿中紅細胞增多，包括鏡下血尿以及肉眼血尿，其中，鏡下血尿是指離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3個紅細胞;肉眼血尿指能肉眼觀察到的血尿(洗肉水樣、醬油色或血色)。(2)血尿的臨床表現(xiàn)，單純性血尿的主要臨床表現(xiàn)為肉眼血尿的反復發(fā)作，每次血尿時間一般不超過5d，每次發(fā)作的時間可以間隔數(shù)月或者數(shù)年不等，發(fā)作期間尿常規(guī)檢查正常或有紅細胞。通常在肉眼血尿發(fā)作前多有感染或劇烈運動的病史，少數(shù)患者發(fā)作時可伴有腰痛，而血尿的輕重程度也因人而異，可見洗肉水樣顏色、濃茶色甚至可有血絲或血塊出現(xiàn)。同時，血尿發(fā)生也可以有一些伴隨癥狀，如伴有尿頻、尿急、尿中斷，寒戰(zhàn)、高熱等。(3)血尿的診斷，按照血尿的來源，通常將其分為腎小球性血尿和非腎小球性血尿。腎小球性血尿多見于原發(fā)性腎小球疾病，如IgA腎病、系膜增生性腎炎等;非腎小球性血尿又稱為外科性血尿，主要由尿路感染、結(jié)石、腫瘤等引發(fā)。在臨床工作中，依靠尿常規(guī)、尿紅細胞形態(tài)學檢查、影像學檢查、組織病理學以及內(nèi)鏡檢查等可明確診斷。謝院生教授特別強調(diào)關(guān)注“70%紅細胞平均體積”這一指標，其升高有助于腎小球源性血尿診斷。腎小球源性血尿的尿紅細胞形態(tài)學檢查多顯示為畸形紅細胞，伴有白蛋白升高;而非腎小球性血尿其紅細胞均一，通過B超、X線、CT等檢查可進一步明確診斷。腎性血尿復雜多變，為更加準確診斷，謝院生教授強調(diào)真假血尿的鑒別，指出對于血尿不能拘泥于單一指標或者癥狀，尿潛血陽性不等于血尿。雖然血尿時尿潛血指標會顯示陽性，但尿潛血陽性不一定為尿血。同時尿液呈現(xiàn)紅色是并不一定都是血尿，例如女性經(jīng)期出現(xiàn)潛血假陽性，故在詢問女性病史時一定關(guān)注月經(jīng)史;食物、藥物也會影響尿液顏色，例如患者食用紅色食物，臨床上也發(fā)現(xiàn)服用中藥梔子、大黃、番瀉葉等尿液也可能呈現(xiàn)紅色，過量服用中藥斑蝥、西藥阿司匹林等會出現(xiàn)血尿，更甚者在誤服溴敵隆出現(xiàn)多臟器出血。因此為明確血尿的診斷與治療，應仔細詢問患者病史，避免誤診漏診，明確診斷與鑒別診斷，為后續(xù)治療提供準確的指導方向。
2血尿的中醫(yī)病因病機探討
余仁歡教授認為“先病為本，后病為標”，針對不同類型的血尿要強調(diào)病因治療。如先出現(xiàn)腸道或者咽部等癥狀，隨后出現(xiàn)血尿，那先病者即腸道或者咽部癥狀為“本”，后病者即血尿為“標”，在治療上要以調(diào)理脾胃或解毒利咽為本，當脾虛腹瀉或者咽部的癥狀減輕，血尿也隨之痊愈。此外，從風邪角度談論血尿，《諸病源候論》講“風邪入少陰，則尿血”。這個風邪不止是外風，也有內(nèi)風，如腸風臟毒、或者是慢脾風都屬于內(nèi)風均可導致血尿。因此，對于血尿的治療，還是要從其病因入手進行辨證論治。現(xiàn)在有一種比較流行的說法叫做“IgA腎病從咽論治”，請問從咽如何論治，耳鼻喉科的教材慢性咽炎應該辨證論治，有清熱解毒利咽，有養(yǎng)肺利咽，有滋腎利咽，從咽論治也是根據(jù)寒熱虛實、臟腑辨證，也是辨證論治具體體現(xiàn)。血尿從脾論治，也不是單純的補脾益氣，需要辨別寒熱虛實，或健脾益氣、或和胃化濕、或清熱利濕，或多種治法同用。魏連波教授認為血尿的發(fā)生與風邪密切相關(guān)，多數(shù)患者有明顯外感;同時也與濕邪密切相關(guān)，在隱匿性腎炎中，濕熱貫穿整個腎炎始終。此外，也與虛相關(guān)，包括腎氣和脾氣虛而不固等。張守琳教授認為血尿的產(chǎn)生多由于火熱動血和氣虛不能攝血所致，誠如《景岳全書》所說:“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血亦主營氣，不宜損也，而損者為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行;損者多由于氣，氣傷則血無以存。”此外，離經(jīng)之血既是鮮血也是瘀血，血尿的產(chǎn)生也可由瘀血所致。李俠教授認為心主血脈，脾主統(tǒng)血，肝主藏血，因此，血尿的形成與心、脾、肝均密切相關(guān)。此外風邪也應引起足夠重視，風邪外襲，太陽首當其沖，而少陰為太陽之底面，不論少陰腎之陰精還是陽氣虧虛，均可導致“風邪入于少陰，則尿血”(《諸病源候論》)。在臨床上強調(diào)要運用六經(jīng)辨證結(jié)合臟腑辨證治療血尿。劉玉寧教授認為腎性血尿又可稱為腎小球源性血尿。腎小球即西醫(yī)所說的毛細血管球，其結(jié)構(gòu)如同中醫(yī)的絡脈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，因此，中醫(yī)對腎性血尿發(fā)生機制的探討當從腎絡病變加以認識。仲景在論述絡脈病變時強調(diào)“絡脈空虛”是其病機關(guān)鍵。所以對于腎性血尿首當強調(diào)是以虛為根本原因和始動因子。絡脈空虛既可使絡體失于溫煦、滋養(yǎng)，從而使絡脈失其為血之府之職;又可成為邪氣入侵、伏匿的重要條件。諸虛之中，以氣虛和陰虛與腎性血尿最為關(guān)切。“氣主衛(wèi)外”是機體屏障外邪，防邪深陷的關(guān)鍵;“氣主攝血”從而統(tǒng)領(lǐng)血液運營于血絡之中而不溢于絡外。而“陰主滋之”，對絡體有滋養(yǎng)、濡潤之功，故有維護絡體的完整，防止熱毒傷絡，體傷血出之功。而邪氣入侵，賊邪不泄，蘊郁化毒，以致毒損腎絡是血尿發(fā)生的病機要素。臨床上我們發(fā)現(xiàn)腎性血尿多見于免疫介導的腎小球疾病。免疫復合物沉積，補體活化，炎癥因子的釋放等諸多因素導致腎臟病理上的腎小球系膜細胞和(或)毛細血管內(nèi)細胞增生，炎癥細胞浸潤，嗜復紅蛋白(電鏡下的電子致密物)沉積，毛細血管壁的纖維素樣壞死，由此所引起的紅細胞從毛細血管逸出是血尿發(fā)生的重要機制。這一血尿發(fā)生的過程，中醫(yī)認為是由外感、內(nèi)生之邪混居絡中，化熱成毒，灼傷絡體，迫血妄行，輕者絡傷血滲，重則絡破血溢，從而導致血尿的發(fā)生。其外感之邪多由直接感受風熱邪氣所致，或六淫之邪蘊郁化熱，侵襲咽喉或肺與肺系，循少陰經(jīng)脈下行竄入腎絡;或脾虛腸弱，納化乏力，導致飲食不能化生精微而釀生濕熱，濕熱蘊腸，藉腸絡浸淫于腎;或稟賦不足，或勞傷腎之精氣，濕熱毒邪，竄入溺竅，上行及腎，損及腎絡，致使血滲絡外或絡破血溢而見血尿。而腎絡瘀阻是腎性血尿之病機中不可忽視的重要方面。由于入絡之邪日久蘊郁化毒，致使毒蘊腎絡，既可傷及絡體，又易燒煉絡血，血受燒煉，其血必凝，以致腎絡瘀阻，一者引起血不歸經(jīng)，溢于絡外;二者瘀與毒相搏，逼血外滲，皆可引發(fā)或加重血尿。綜上可見腎虛絡空，毒損腎絡和腎絡瘀阻是腎絡病變之血尿發(fā)生的重要病機。
3血尿的中醫(yī)治療思路與方法
張守琳教授強調(diào)有關(guān)IgA腎病文獻報道中，單純以血尿為主的IgA腎病患者有10%～20%患者在20年內(nèi)進展為終末期腎病，可見血尿的治療不容忽視。血尿的本身預示腎臟的損傷，對于血尿應該予以重視并進行適當治療。西醫(yī)治療血尿方法有限，而中醫(yī)顯示出獨特的優(yōu)勢，這要求中醫(yī)臨床醫(yī)生重視中醫(yī)，規(guī)范診療，形成系統(tǒng)的方案，推廣到大全國各地比如鄉(xiāng)鎮(zhèn)中醫(yī)院，造福廣大患者。部分血尿患者預后良好，因此，應避免過度治療血尿，如低倍鏡紅細胞數(shù)＜100，應與患者充分溝通，消除患者焦慮。張守琳教授強調(diào)血尿的治療首先應積極治療病因，比如上呼吸道感染，皮膚感染或者消化道的感染等，或者對于腎外因素，如老年患者血尿忽然加重，應結(jié)合患者年齡考慮是否腫瘤導致相關(guān)癥狀。血尿的中醫(yī)治療應做到一治火，二治氣，三治瘀。對于火，有實火、虛火之分，實火多見于急性腎炎或者慢性腎炎的急性發(fā)作，治療宜清熱瀉火，涼血止血，選方用藥以清熱利濕，涼血止血為主，小薊飲子、八正散、二妙丸加減即可;虛火見于肝腎陰精不足，不能斂陽，以致虛火上炎，治療上以知柏地黃丸或大補陰丸加減治療。氣虛者，分為脾氣虛和腎氣虛，在臨床上脾氣虛多見于慢性腎病反復發(fā)作病久者，主要表現(xiàn)為食少便溏，倦怠懶言，失眠多夢，月經(jīng)延長等，治療應該重視治本，健脾補氣，同時酌情加入化瘀藥物并搭配養(yǎng)血藥物使用;涉及腎氣虛者多采用參芪地黃湯、大補元煎等。對于活血藥的使用，強調(diào)應該注重活血藥量的問題，如患者體壯，可酌情加量，或選用破血通經(jīng)藥物如土鱉蟲等;若患者氣虛較重，活血藥物應該酌情減量，否則傷及元氣。另外，陽虛也會引起血尿，這樣的患者表現(xiàn)為畏寒肢冷、少腹冷痛等癥狀，應采用溫陽止血方法治療，采用溫經(jīng)藥如艾草、炮姜炭等。在溫性藥的使用過程中，溫熱藥應該與清熱利濕藥聯(lián)合使用，并注意權(quán)衡輕重。
此外，對于無癥狀性血尿，治療上應該注意以下幾點:(1)對于此類患者，反復發(fā)作往往存在脾虛或者氣虛，不能一味使用清熱涼血法;(2)為避免瘀血內(nèi)留，可選用止血而不留瘀的三七、蒲黃等;(3)血尿反復不愈與濕熱內(nèi)蘊有最大關(guān)系，濕熱會導致蛋白尿，同樣會引起血尿，醫(yī)者應注意觀察患者是否有濕熱跡象，如口中黏膩、尿黃、失眠等，以祛濕化瘀通絡，提高療效。魏連波教授根據(jù)病因病機將血尿分為以下證型，具體為風熱犯肺，證見發(fā)熱、咽痛、尿黃，舌紅苔黃脈浮數(shù)，主要見于急性腎小球腎炎或者慢性腎炎的急性發(fā)作，多伴有上感癥狀，采用銀翹散、小柴胡湯、小薊飲子加減，常用藥物有銀花、連翹、柴胡、黃芩、荊芥、紫蘇、魚腥草、小薊、白茅根等;脾不統(tǒng)血，證見面色萎黃，納差，便溏，舌胖大，多見于慢性腎炎，采用歸脾湯加減，常用藥為黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、柴胡、升麻等;陰虛火旺，證見腰膝酸軟、舌紅少苔，采用知柏地黃湯或二至丸加減，常用藥為梔子、黃柏、丹皮、旱蓮草、生地;腎氣不固，病情遷延不愈，尿的顏色淡紅，伴有腰膝酸軟、失眠、舌質(zhì)紅，采用無比山藥丸加減，常用藥為熟地、山藥、菟絲子、牛膝、茯苓以及收斂藥;下焦?jié)駸幔C見小便數(shù)熱，尿鮮紅，心煩口苦，便結(jié)，口舌生瘡，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，采用小薊飲子加減，常用藥有小薊、蒲黃、滑石、黃芩等;瘀血阻絡，常見于病久者，舌質(zhì)紫暗有瘀斑或者瘀點，或者尿中有血塊，或收斂藥、炭類藥過用導致血瘀者，常用藥為丹參、赤芍、牛膝、桃仁、紅花、琥珀、三七、蒲黃、茜草等。此外，魏連波教授強調(diào)補氣藥如黃芪等可能會引起尿蛋白升高，因此血尿患者不提倡重用黃芪，其用量建議控制30g以下;另外，活血藥的選擇要兼顧止血功效，采用活血止血藥，如茜草、蒲黃等效果較佳;對于腎性血尿久治不愈者用藥要加入免疫性藥物青風藤、雷公藤等，伴有感染者要注意控制，小兒血尿應避免劇烈運動。張寧教授指出血尿的常規(guī)分型有下焦?jié)駸帷醾j、腎陰虧虛、陰虛火旺以及氣陰兩虛等，此外還應關(guān)注脾腎虧虛以及病情較輕、遷延不愈的脾氣虛患者。血尿的治療要在明確原發(fā)病的前提下，結(jié)合以上常規(guī)分型進行治療，如下焦?jié)駸嵴卟捎眯∷E飲子涼血止血，清熱利濕。除此之外，還應關(guān)注血尿所伴隨的癥狀，從而為臨床辨治提供思路，如臨床中我們發(fā)現(xiàn)鏡下血尿遷延不愈且伴隨五更瀉的患者，在服用溫補脾腎的四神丸之后，血尿得到好轉(zhuǎn)。張寧教授強調(diào)對于脾虛，腎虛患者應固澀止血，滋陰益腎，選用知柏地黃丸加減，對于病情較輕，遷延不愈的脾氣虛患者采用歸脾湯加減，具體用藥有黃芪、黨參、太子參、黃精等益氣扶正。劉偉敬教授以30例重復腎活檢的IgA腎病患者為例，舉例論證IgA腎病血尿患者中西醫(yī)結(jié)合治療過程中應突出中醫(yī)藥在血尿臨床應用中的優(yōu)勢。部分患者存在中氣不足，中下焦脾腎虧虛者采用補中益氣湯或四神丸加減效果可觀，尤其適用于婦女妊娠后尿頻或男子先天不足者。而部分患者雖無尿路感染卻伴有熱淋、氣淋的臨床表現(xiàn)，可加用沉香散、冬葵子、王不留行等藥，尿路刺激征緩解后血尿也隨之消退。對宿有血尿病史，遇外感易復發(fā)者，采用固衛(wèi)表、益腎氣可有利于固衛(wèi)抗邪。氣分熱盛者選用白虎加人參湯，其中人參味甘性溫，換以北沙參更為適宜。在臨床中，劉偉敬教授認為半夏厚樸湯加減可用于治療痰氣互結(jié)之咽炎伴血尿者，從咽論治血尿尤應加大半夏用量，且蘇葉同煎，值得深入開展研究。劉玉寧教授強調(diào)針對腎性血尿的治療應抓住腎絡病變的腎虛絡空、毒損腎絡和腎絡瘀阻三大基本病機進行治療。
臨床上腎絡空虛常有絡氣虛、絡陰虛和氣陰兩虛之分。絡氣虛治當益氣充絡，藥用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)等。絡陰虛治當滋陰養(yǎng)絡，藥用生地、沙參、玄參、女貞子、旱蓮草等。氣陰兩虛治當益氣養(yǎng)陰，可在益氣充絡和滋陰養(yǎng)絡的藥物中選藥。毒損腎絡應以清熱解毒為首務，毒清則絡寧，絡寧則血止，則病可向愈。可選用絡石藤、金銀花藤、大血藤、地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等藥，諸藥善于通經(jīng)入絡以搜剔絡中伏邪，清解絡中毒火。此外，當治病求因，若為上焦風熱之邪陷入腎絡者，可伍以辛涼透散之品，如銀花、蟬蛻、薄荷、荊芥等以辛散涼清上焦之熱毒，從而收“火郁者發(fā)之”之功。如因濕熱蘊腸，浸淫腎絡者，可伍以黃連、黃芩、白頭翁、秦皮之類;因濕毒竄入溺竅傷及腎絡者，可選用黃柏、公英、苦參之屬以清中、下焦熱毒，二者皆可佐用淡滲利濕之土茯苓、車前子、萆薢、苡仁、六一散等藥，以收“濕去熱孤”，孤熱易除之效。臨床也可見到血尿日久，而出現(xiàn)毒火耗損陰液，陰虛火旺所致絡虧毒損者，治以生地、沙參、玄參、麥冬、知母等養(yǎng)陰解毒藥物，并在甘寒清降之中佐以少量辛熱之肉桂，取其引火歸元，導龍入海之意。如是則火息水不沸騰，絡寧血自靜守。腎絡瘀阻、瘀熱相搏所致之腎性血尿，治當涼血化瘀，臨床上常用生蒲黃、生茜草、粉丹皮、赤芍藥、丹參等活血之中又有涼血之功的藥物，尤其要重視選蟲、藤類通絡藥物，俾瘀去絡通，則陰血歸經(jīng)而無滲溢之虞。
由于腎性血尿所涉及的絡病病理較為復雜，常出現(xiàn)腎虛絡空與毒損腎絡、絡脈瘀阻交互錯見之狀況，治療上應以補虛充絡、解毒涼血、化瘀通絡等多法聯(lián)用。劉玉寧教授主張選用四妙勇安湯，該方長于治療多發(fā)性大動脈炎，對于毒損腎絡，陰虛絡瘀之腎性血尿較為適用。是方用大劑量銀花辛涼透散，兼去心火，玄參養(yǎng)陰解毒，當歸養(yǎng)血活血，甘草調(diào)和諸藥，又善解諸毒。如能以銀藥藤更銀花更可收入絡剔邪之功，可作為腎性血尿治療之基礎方。謝院生教授認為現(xiàn)代醫(yī)學對腎臟病的精準診斷做了眾多深入研究，但在精準治療方面存在諸多短板。而中醫(yī)在優(yōu)化治療方面在解決諸多腎臟病疑難問題上優(yōu)勢明顯，依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論辨證論治，為血尿的臨床治療提供新思路與方法，但在遣方用藥上也應謹而慎之，如黃芪為甘溫之劑，容易化火化熱，從而加重血尿，可選用涼性參類藥如黨參、太子參、西洋參等。此外，單純性血尿的隱匿性腎炎有發(fā)展為IgA腎病的可能，血尿的發(fā)現(xiàn)與治療極其必要，但過分追求指標轉(zhuǎn)陰往往矯枉過正，要綜合評價治療成本，對無癥狀較輕血尿應緩解患者焦慮，避免過度治療。本期論壇，諸位專家圍繞腎性血尿的診斷與鑒別診斷，血尿的中醫(yī)病因病機和治療方法做了見仁見智的發(fā)言，既體見了對中醫(yī)在血尿診治上的傳統(tǒng)精華的傳承，又有基于各自長期臨床實踐的諸多創(chuàng)新。對進一步明確血尿的診斷與鑒別診斷方法，開拓中醫(yī)治療思路將產(chǎn)生較好的作用。
作者：張守琳 謝院生 魏連波 余仁歡 張寧 李俠 方敬愛 劉偉敬 劉玉寧 單位：長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院