助產士專科門診體質量管理論文

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1對象與方法

1．1對象

選取2013年10月至2014年5月在我院產前檢查的初產婦為研究對象，并獲醫院倫理委員會批準。納入標準:①孕20～24周，單胎，初產婦;②孕20周前在我院建立檔案，發放圍產期保健手冊，接受孕期保健服務;③能堅持定時產檢，自愿接受孕期體質量管理，直至分娩;④有順產意愿;⑤能正常溝通與交流，知情同意。排除標準:①圍生期胎兒死亡或流產;②試管嬰兒;③到外院分娩。共納入孕婦400例，采用完全隨機分組法，根據計算機產生的400個隨機數字，按隨機數字的大小順序，前200個小的隨機數列為對照組，后200個較大的隨機數列為干預組。孕30～34周時因孕婦流產、死胎或選擇外院分娩，干預組脫落22例，包括5例死胎，7例流產，10例選擇外院分娩;對照組脫落28例，包括6例死胎，8例流產，14例選擇外院分娩。最終獲得有效樣本量干預組178例，對照組172例。兩組孕婦一般資料比較差異無統計學意義(P＞0．05)。

1．2方法

兩組孕婦均定期在產科門診接受常規產前檢查。對照組孕婦在產前檢查期間，由門診產科醫生對其進行孕期健康指導，包括孕期保健、飲食及運動相關知識，門診產科醫生視孕婦及胎兒發育情況，判斷是否將體質量過輕或肥胖的孕婦轉診至營養專科門診進行進一步的咨詢和治療。對照組中接受轉診建議的孕婦不退出本次研究。干預組在此基礎上，于孕20～24周時由醫務人員發放助產士專科門診宣傳單，告知助產士門診接診時間、介紹接診專家，宣傳參加助產士專科門診的重要性，讓孕婦及其家屬在孕期積極參加助產士門診健康教育，全面了解妊娠過程及圍產期保健知識;并分別在孕24周、30周及34周接受助產士專科門診體質量管理，助產士根據孕婦建檔時BMI，制訂BMI管理目標，給予孕期膳食營養、運動方式及BMI自我監測的指導。咨詢方式為個體咨詢、觀看錄像和PPT、發放《體質量管理健康教育手冊》及監測表。兩組孕婦入產房(宮口≥2cm)之后，助產士給予非藥物性鎮痛指導，本院暫未開設家屬陪產。具體干預方法如下。

1．2．1確定參照標準BMI管理參照WHO的BMI分類標準;孕期營養攝入參照“中國居民平衡膳食寶塔”規定，指導孕婦均衡攝入糧谷類、蔬菜類、水果類、肉類等9類食物。每日能量和營養素攝入量參考《孕中期、孕晚期婦女平衡膳食寶塔》，評價每日食物攝入狀況。

1．2．2制訂教育工具參照上述3項標準制訂《體質量管理健康教育手冊》(以下簡稱《手冊》)，包括孕期體質量增長范圍、孕期體質量增長的誤區、BMI與孕期增重的關系、孕期體質量增長過多的風險、孕中期營養膳食、孕晚期營養膳食、孕期適合的運動、運動注意事項、孕婦體操9方面的內容，共15頁，圖文并茂，有利于孕婦理解和實施。向孕婦發放我院自制的BMI自我監測表，指導其每周自行繪制BMI變化曲線圖，在家中進行BMI自我監測和記錄。

1．2．3開設助產士專科門診為鼓勵自然分娩、降低無指征剖宮產率及提高順產率，我院于2013年1月在分娩室旁邊開設了助產士專科門診，為孕期婦女提供孕期保健及分娩相關知識的咨詢及指導，月接診量約80人。每周星期一至星期五08︰00～11︰30、14︰00～16︰30接診，由1名產科主任護師總負責，與2名高年資助產士輪流接診。這2名高年資助產士均具備≥10年助產士工作經驗，年順產接生嬰兒數≥200人，有良好的溝通交流能力。

1．2．4指導孕婦控制BMI由2名經過培訓的高年資助產士告知孕婦體質量指數的計算方法，并根據現有BMI制訂每周體質量增長范圍。具體方法:孕24周初次參加助產士門診咨詢時，助產士指導其如何在家中自行測量體質量并記錄，包括囑其晨起排空大小便、空腹、穿同樣厚薄的衣褲、在同一體重稱上進行體質量測量，計算BMI并繪制在監測表上。孕30周和34周再次參加助產士門診咨詢時，助產士查看監測表上的BMI值，根據數值的變化給予孕婦個體化指導，具體指導包括:BMI在正常范圍內(BMI=18．5～24．9)的孕婦，在孕中晚期指導其每周測量體質量1次，保持每周體質量增長不超過0．5kg，整個孕期體質量增加11．5～16．0kg，按照助產士給予的飲食運動指導將BMI盡量控制在正常范圍;超重(BMI=25．0～29．9)的孕婦，指導其每周測量體質量2次，每周體質量增長控制在0．23～0．33g，整個孕期體質量增加7．0～11．5kg，助產士給予飲食及運動指導，幫助其將BMI盡量控制在正常范圍;體質量過輕(BMI＜18．5)、肥胖(BMI＞30)、孕期伴有妊娠期糖尿病和高血壓的孕婦，助產士不能獨立對其進行指導，建議孕婦轉至產科門診和營養專科門診接受指導和治療。同時，孕婦在干預期間接受助產士2～3次電話隨訪和連續性跟蹤指導，強化其體質量控制行為。條件允許的情況下，助產士帶領干預組孕婦參觀病房及產房。指導無孕期運動禁忌癥的孕婦，根據自己的體能狀況每天進行≥30min的低強度身體活動，最好是1～2h的戶外活動，如散步等。

1．2．5效果評價評價指標包括:①分娩方式:統計兩組孕婦順產和剖宮產人數。②產婦產程延長或停滯及產后大出血(順產出血量≥500ml，剖宮產出血量≥1000ml)發生情況。③新生兒情況:分娩后測量新生兒體質量，新生兒體質量≥4kg者為巨大兒;觀察新生兒窒息(Apgar評分≤7分)發生情況。④妊娠BMI及并發癥情況:每周測量孕婦體質量，每次產檢時計算BMI;測量分娩前體質量。觀察兩組妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓發生情況。

1．2．6統計學方法采用SPSS17．0統計軟件包，計數資料用例數、百分比描述，組間比較采用2檢驗或秩和檢驗;計量資料用均數、標準差描述，組間比較采用t檢驗。

2結果

產程延長或停滯、產后大出血、巨大兒及新生兒窒息發生率降低對照組孕婦產程延長或停滯39例，其中21例經產程干預無效轉剖宮產，另外18例分別通過靜脈滴注催產素(13例)、難產助產(2例)及產科醫生徒手糾正胎方位(3例)的方式成功順產;干預組孕婦產程延長或停滯16例，8例經產程干預無效轉剖宮產，另外8例分別通過靜脈滴注催產素(6例)及產科醫生徒手糾正胎方位(2例)成功順產。

3討論

3．1孕期體質量管理對妊娠結局有良好的促進作用

本研究中孕期體質量管理干預方法包括定期由助產士組織孕婦參加“一對一”飲食活動指導、發放孕期體質量管理健康教育手冊、指導孕婦控制BMI、定期電話隨訪等，在控制孕期BMI和妊娠不良結局方面取得了明顯的效果。干預組分娩前BMI低于對照組(P＜0．05)。通過助產士門診與孕婦建立長期良好的溝通，對孕婦有關孕期體質量管理的知識、態度及行為進行持續性干預并動態觀察其效果。醫護人員對孕婦孕期飲食、行為等進行干預的過程中，按孕期BMI對孕婦進行分層管理，采取個性化的營養及運動干預，干預形式多樣化，取得了良好的效果。產科門診孕婦數量多，產科醫生門診咨詢無法滿足孕婦的需求，而助產士門診恰好彌補這一不足。孕期良好的體質量管理能降低剖宮產、巨大兒、新生兒窒息、產程延長或停滯、產后大出血的發生率(P＜0．01或P＜0．05)，對妊娠結局有良好的促進作用。孕期增重過多的孕婦，腹壁脂肪增厚，常導致腹壁肌肉和膈肌收縮乏力，易出現子宮收縮乏力，使產程延長;另外肥胖婦女脂肪堆積過多，增加產道阻力，導致分娩困難，從而使產程阻滯、產后大出血、新生兒宮內窘迫及剖宮產率增加。對孕婦孕期的飲食及活動進行行為干預是降低諸多不良風險及孕期并發癥發生的有效措施。對照組無指征剖宮產52例(30．23%)，超出WHO在2004～2008年全球范圍的調查數據(11．6%)。孕婦主動要求剖宮產、醫患關系緊張、醫院和產科醫生為規避風險放松剖宮產指征等原因是導致無指征剖宮產率偏高、造成剖宮產率居高不下的重要原因。而干預組無指征剖宮產15例(8．43%)，表明助產士產前門診教育可以幫助孕婦及家屬作出知情選擇，以正確的態度選擇分娩方式，從而降低無指征剖宮產率。

3．2孕期體質量管理能降低妊娠期糖尿病及高血壓的發生率

孕中晚期控制孕婦BMI的增長能夠降低妊娠期高血壓的發生率，促進良好妊娠結局。妊娠期糖尿病是指妊娠期發生的不同程度的糖代謝異常，不包括妊娠前已經存在的糖尿病。妊娠期糖尿病可導致不良妊娠結局，且不良母嬰結局的發生率隨著孕婦血糖水平的升高而增加。本次研究證實，越早評估發現妊娠期糖尿病高風險孕婦并實施干預，對預防不良妊娠結局更有利。孕前體質量過重及孕期體質量增加過多的婦女可能發生脂質代謝紊亂、胎盤血管粥樣硬化，導致妊娠期高血壓疾病的發生。孕期體質量增加過快時，先兆子癇的發生率明顯上升。本研究加強了轉診至產科門診和營養門診的干預組孕婦的跟蹤和電話隨訪，強化其體質量管理的自我監測，增強其自護能力，降低了妊娠期糖尿病和高血壓的發生率。對于確診妊娠期糖尿病的產婦，助產士、產科醫生和內分泌醫生應聯合加強妊娠期糖尿病患者產后隨訪和管理。有研究顯示，妊娠期糖尿病孕婦產后隨訪率不高與對糖尿病相關知識了解不夠、重要性認識不足有關，表明醫護人員對于妊娠期糖尿病孕婦獲得產后預防糖尿病的相關知識起著相當重要的作用。

作者：周倩 邱嶸