醫(yī)療保險總額預算管理的主要成效和問題

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【摘要】近幾年，為了能夠促進我國醫(yī)院的發(fā)展，不少醫(yī)院都紛紛建立了醫(yī)療保險總額預算管理系統(tǒng)。隨著時代的迅速發(fā)展，最初的醫(yī)療保險總額預算管理系統(tǒng)已經不再適應目前的發(fā)展。通過不斷的對其進行改革，醫(yī)療保險總額預算管理能夠有效的控制醫(yī)療費用的迅速增長，對醫(yī)院的自我管理能力也起到了一定的促進作用，能夠進一步的加強醫(yī)院目前的監(jiān)管機制，以此為醫(yī)院建立一個良好的發(fā)展環(huán)境。但是，即便是改革后的醫(yī)療保險總額預算管理依舊存在著一系列的問題，這些問題依舊阻礙著醫(yī)院的發(fā)展。本文主要通過療保險總額預算管理的主要成效和問題進行分析，并提出相應的解決措施。

【關鍵詞】醫(yī)療保險；總額預算管理；主要成效；問題分析

一、醫(yī)療保險總額預算管理的主要成效

（一）管理系統(tǒng)的管理范圍擴大

在對醫(yī)療保險總額預算管理進行改革之后，管理系統(tǒng)的管理范圍擴大。過去我國醫(yī)療保險總額的控制范圍主要為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在改革之后，我國醫(yī)療保險總額預算管理系統(tǒng)已經逐漸的擴大至全國各個定點的醫(yī)療機構。[1]除此之外，醫(yī)院主動控費意識也逐漸的增強。通過改革之后，我國過去較為單一的約束機制目前逐漸的發(fā)展為激勵復合機制，這一機制能夠有效的推動醫(yī)院的運行機制的改變。以此來逐漸的增強醫(yī)院主動的控費意識。

（二）有效的控制醫(yī)院醫(yī)療費的增長

根據(jù)我國醫(yī)療保險研究會全國醫(yī)療服務調查顯示，我國的醫(yī)療保險總額預算管理在改革之后發(fā)現(xiàn)，近年我國醫(yī)療保險的費用增長率為23%，與上一年相比較，這一年的增長率下降了不少。由此可見：自醫(yī)療保險總額預算管理改革之后，我國醫(yī)院對自身醫(yī)院醫(yī)療費用的增長進行了有效的控制。

（三）為醫(yī)院建立一個良好的發(fā)展環(huán)境

在建立了一個有效的醫(yī)療保險總額預算管理體系之后，我國大部分的醫(yī)院都建立了一個較為公開化的特殊情況處理平臺，以此讓醫(yī)院預算的分配更加的透明化、公正化以及合理化。除此之外，在醫(yī)院公開、透明的醫(yī)療制度下，醫(yī)院的門診部醫(yī)療于住院部醫(yī)療均得到了很大的發(fā)展。[2]這些措施都有效的推動了醫(yī)院機制的轉型改革，是醫(yī)院的運行效率得到了很大的提高，并且為醫(yī)院建立了一個良好的發(fā)展環(huán)境。

（四）加強了醫(yī)院的監(jiān)管能力

在建立了醫(yī)療保險總額預算管理系統(tǒng)并對其進行改革之后，各個醫(yī)院紛紛建立醫(yī)療保險監(jiān)督檢查部門，這一部門能夠有效的對醫(yī)院的費用的使用進行有效的制約，以此來減少醫(yī)院醫(yī)療保險資金的流失，以此來加強了醫(yī)院的監(jiān)管能力。

二、醫(yī)療保險總額預算管理所存在的問題

（一）管理機構內部管理不夠規(guī)范

醫(yī)療保險總額預算管理系統(tǒng)建立了之后，按照管理系統(tǒng)當中的要求來說，醫(yī)療機構在分配預算金額的時候，不能夠將預算基金分配給各個科室和醫(yī)生的。但事實上，醫(yī)療機構依然會將預算基金分配給各個科室和醫(yī)生手中。[3]如果說在全市層面或者至區(qū)縣層面進行分別的話，根據(jù)大數(shù)法則，其具有一定合理性的。但是如果是在醫(yī)療機構當中，則就降低了其合理性了，并且還嚴重的違背了醫(yī)療保險的原則。除此之外，由于管理機構內部管理不夠規(guī)范，導致醫(yī)院出現(xiàn)了不少限制醫(yī)療、費用轉嫁等一系列不良事件的發(fā)生，以此嚴重的影響了醫(yī)療保險管理的實施。

（二）費用控制與醫(yī)療需求沖突

我國自實行醫(yī)療保險總額預算管理以來，大多數(shù)的醫(yī)療機構都是能夠接受醫(yī)保費用總額的控制的，但是在這個能夠接受的范圍內，有不少參保人員的不合理醫(yī)療需求沒有得到很好的控制。在加上醫(yī)院對醫(yī)療保險總額預算管理的宣傳不足，面積不夠廣泛，導致不少的參保人員都不是很了解醫(yī)療保險總額預算管理的相關政策，導致依舊有不少的患者在大型醫(yī)院接受治療，這樣的現(xiàn)象嚴重的增加了醫(yī)療衛(wèi)生服務的成本，導致費用控制與醫(yī)療需求之間出現(xiàn)沖突。

（三）缺乏有效的配套措施

由于醫(yī)保支付制度改革是一個較為系統(tǒng)的工程，因此這一改革的過程所需要一個較為全套的改革措施，但是目前我國依舊缺乏了一個配套措施。配套措施主要包括了：藥品、診療項目、醫(yī)用耗材以及疾病規(guī)范等方面。除此之外，目前我國醫(yī)療服務價格不能夠有效的反映我國醫(yī)療服務的真實成本于價值，這對于我國醫(yī)療保險總額預算管理的實施是非常不利的。

三、解決醫(yī)療保險總額預算管理中問題的措施

（一）加強內部管理

針對目前我國醫(yī)療保險總額預算管理中內部管理多出現(xiàn)的問題，醫(yī)院必須對此建立一個多維度的分類預算，對內部保險總額預算進行細化，由此來強化對醫(yī)院醫(yī)療保險預算總額的內部管理。[4]以此來控管我國醫(yī)院當中所出現(xiàn)的限制醫(yī)療、費用轉嫁等一系列不良事件的發(fā)生，為醫(yī)院建立一個良好的發(fā)展環(huán)境。

（二）加強對醫(yī)療服務的監(jiān)管

由于我國醫(yī)院的費用控制與醫(yī)療需求沖突，因此醫(yī)院必須加強對醫(yī)療服務的監(jiān)管，根據(jù)臨床路徑來將醫(yī)院的病種付費標準和支付標準確定好，并且對醫(yī)院的醫(yī)療服務進行嚴格的監(jiān)督，以此來有效提高醫(yī)院醫(yī)療服務的質量，由此來有效的抑制醫(yī)院醫(yī)療費用的增長。此外，醫(yī)療保險機構還應該大力支持社會力量參與進醫(yī)療保險總額預算管理當中去，這樣管理不再是單方面的，也能夠加強對醫(yī)療服務的監(jiān)管，由此來促進醫(yī)院的發(fā)展。

（三）建立多元化的付費方式

建立多元化的付費方式，是因為醫(yī)療保險預算總額控制并不是一種付費方式，其只是一種對醫(yī)院醫(yī)療保險預算資金的管理方法。因此，我們必須在總額控制框架下建立一個多元化的付費方式，這種多元化付費方式必須與醫(yī)院醫(yī)務人員薪酬機制相一致，這樣才能夠有效的彌補我國醫(yī)療保險支付制度缺乏配套措施的缺陷。

四、結束語

綜上所述，目前醫(yī)療保險總額預算管理系統(tǒng)的改革能夠有效的擴大醫(yī)院管理的范圍，增強醫(yī)院主動控費的意識，強化醫(yī)院的監(jiān)管機制以及有效控制醫(yī)療費用的增長。但是即使在改革之后我國醫(yī)療保險總額預算管理依舊還存在不少問題，例如：內部管理控制不嚴，醫(yī)療需求于醫(yī)療管理之間存在沖突以及醫(yī)療支付系統(tǒng)改革缺乏配套的改革措施。因此，醫(yī)院依舊需要不斷的對醫(yī)療保險總額預算管理系統(tǒng)進行不斷的改革，這樣才能夠有效的推動醫(yī)院的發(fā)展。

【參考文獻】

[1]熊先軍,王麗莉,馬勇.上海市醫(yī)療保險總額預算管理的主要成效與問題[J].中國衛(wèi)生政策研究,2013,09:14-17.

[2]楊虹宇.醫(yī)療保險總額預付效應理論與實證研究[D].復旦大學,2014.

[3]鄒曉旭.基于社會分工論的我國分級醫(yī)療服務體系構建及其策略研究[D].華中科技大學,2014.

[4]于佳妮.深化上海市醫(yī)療保險分類支付改革研究[D].上海工程技術大學,2016.

作者：林建光 單位：煙臺市牟平區(qū)社會保險服務中心