醫療框架下合作醫療論文

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1新農合關注的問題

世界衛生組織（2010年）提出了通往醫療保險全民覆蓋的三個要素：覆蓋的人群、覆蓋的服務及實際補償的費用[1]。通過梳理新農合近10年的發展，我們可以發現它與這三個原則是相一致的：首先，在2003—2008年是新農合快速擴張的階段，到2008年時已覆蓋了91.5%的農村居民，但這一時期的新農合所涵蓋的服務比較有限，且補償率較低；其次，隨著2009年新醫改的進行，新農合也逐步重視全民覆蓋的另外兩個方面，即覆蓋的服務和實際補償的費用。在這一時期，更多的資金被投入到新農合制度建設中，為其籌資和補償能力的提高提供了堅實的經濟支持。在新農合快速發展的同時，農村地區的醫療費用也經歷著較快的增長。據2003年和2008年全國衛生服務總調查數據以及2011年新醫改評估數據顯示：2003—2008年次均住院費用的年均增長率為3.6%，醫療費用占家庭消費性支出的比例從2003年的12.1%增長到2011年的13.3%[2]，全國水平上的次均住院費用也存在較大幅度的增長。對于新農合而言，它也不可避免的遇到了住院醫療費用上漲的困境，并且被來自于不同地區新農合費用數據的實證所支持。但衛生系統的另一個關鍵要素—醫療服務質量，似乎并沒有受到過多的重視。目前新農合爭議和關注的焦點主要集中在其對醫療服務可及性和醫療費用的影響，對如何保證和提高醫療服務質量的研究相對較少。但事實上，有保證的醫療服務質量必須也應該成為衛生保健系統的一個主要目標，與可及性及全民覆蓋一樣重要。

2新農合框架下醫療質量評價、住院費用及二者關系的研究進展

2.1新農合框架下質量評價研究進展

醫療服務質量在理論上是一個多維度、多層次的概念，并且融合了關于好壞的價值判斷，但迄今為止對于醫療服務質量的內涵，學界并沒有一致的結論。比較流行的質量定義方法來自于Donabedian，將質量分為三個維度，稱為結構質量、過程質量和結果質量[3]。在實踐中，根據是否依賴于預先制定的質量規范或標準，評價方法又可分為精確評價法和模糊評價方法[3]。所選取的質量維度和評價方法不同，最終都會影響到質量評價的結果。具體到新農合定點醫療機構的質量評價，我們發現該領域的研究仍然缺乏。基于結構、過程和結果質量評價三個維度，僅發現一個研究對山東省新農合制度下鄉鎮衛生院的結構質量進行評價[4]；一個來自云南省的實證研究對病人在新農合定點機構就診時所感知的過程質量進行評價[5]；對于新農合最為關注的藥物利用和檢查利用質量，目前尚未發現有研究對其進行評價。此外，對于結果質量的評價也極為缺乏。如果不局限于新農合這一制度下，則發現相對較多的研究集中在此領域。結果質量指標，如好轉率、治愈率和死亡率等；過程質量指標，如并發癥、檢查和診斷符合率及入出院符合率等是被利用比較頻繁的質量指標。此外，較多的實證研究是基于病人感知的過程質量進行評價的，通常采取likert-5量表詢問病人關于就診和治療過程的評價和看法，然后對每一維度的主觀評分進行分析。由于上述研究所用到的質量指標、分析方法及研究地點（通常是某一醫院）異質性較大，因此，未對最終的評價結果進行總結。

2.2新農合框架下住院費用研究進展

首先，通過對不同地點新農合實施情況的數據分析，多數研究支持新農合定點醫療機構住院費用處于不斷增長的趨勢[6-8]，但僅有較少的研究分析住院費用的構成情況，尤其是缺乏鄉鎮一級定點醫療機構住院費用的研究實證。在相關研究中，常見的分析方法是描述性統計分析或者是因子分析；結論通常是一致的，即藥品費用是占住院費用比例最大的組成部分，遠高于發展中國家15%~35%的平均水平；僅有一項研究特別指出中成藥在鄉鎮衛生院的次均費用變化明顯不同于縣級醫院[7]。另有部分研究雖然對住院費用的構成做出分析，但其研究地點一般是地市級及以上醫療機構，關于鄉鎮一級新農合定點醫療機構的住院費用構成研究實證仍然缺乏。其次，在有關新農合定點醫療機構的住院費用實證研究中，最微觀的分析層面是對不同住院費用構成的描述，并沒有研究進一步對不同類別藥品的費用變化做出分析。但實際上不同類別藥品或者具體藥品的費用分布和變化有著重要的成本和質量含義，可以幫助我們更有針對性地制定費用控制措施，而且對新農合補償政策的實行也可提供有用的信息。

2.3醫療服務質量和費用關系的研究進展

在新農合制度框架下，雖然學者們對于醫療質量和費用的關系有著濃厚的興趣，尤其是當通過支付方式改革來進行費用控制時。但從現有研究來看，幾乎沒有研究在新農合制度框架下對二者的關系做出探討。缺乏醫院層面的可信數據及醫療服務質量如何測量是阻礙上述研究的兩個最可能的原因。如果不局限于新農合制度，可以發現相對較多的研究對二者的關系做出探討，但多數情況下為結果質量，幾乎不涉及過程質量指標和結構質量指標。與之對比的是，基于美國醫療保健制度和醫療救助制度框架下，許多研究對質量和費用的關系進行了探討。由于這些研究是基于不同的質量維度進行評價，最終所呈現出的質量和費用的關系也多是矛盾的。首先，雖然較少的研究對結構質量和費用的關系做出探討，但是正向和負向的關系均被觀察到。其次，就過程質量而言[9-10]，在醫院層面、病人層面或者是二者混合層面的研究中，多數實證研究傾向于支持過程質量和費用的關系呈現負相關或者弱相關的趨勢。第三，相比較而言，更多的研究探討的是結果質量和費用之間的關系，包含各個層面，如地區層面、服務提供者層面(含醫院)及病人層面，研究結果也幾乎涵蓋了二者關系的所有可能性，即正相關、負相關、弱相關、倒U字形或呈立方的關系。上述相關研究所揭示的二者關系的巨大差異與他們所利用的質量維度、質量指標和費用指標的不同，數據來源和分析方法的差異性有密切聯系。就國別來看，相關研究大部分來自美國，很少有其他國家的研究，發展中國家此領域研究極其缺乏。

3小結

綜上所述，基于目前的實證研究尚不明確新農合制度框架下醫療服務質量的變化和現狀，對縣鄉兩級醫療機構最為關注的藥物利用和檢查檢驗利用質量仍存在較大的研究空白。對新農合縣鄉兩級定點醫療機構，多數研究從總體水平上支持住院費用的增長，但住院費用構成的變化仍然不是很明確，尚缺乏對重要類別藥品的費用分析，提示未來研究需對不同住院費用構成及重點類別藥品費用做進一步分析，尤其是針對鄉鎮一級定點醫療機構。在新農合制度框架下，關于質量和費用關系的研究仍然缺乏，急需進一步探析。雖然在其他保險制度框架下，許多學者已經做出類似的研究，但所展示的結論具有很大的異質性；且基于新農合制度本身的特點，在實踐中也不可能直接將發達國家保險制度下醫療質量和費用的關系直接應用于中國。因此，未來針對新農合制度的研究應對醫療服務質量作進一步關注，細致分析鄉鎮一級住院費用變化，并在此基礎上探討二者關系，以期為新農合的未來發展提供現實依據。

作者：袁莎莎 李陳晨 單位：中國醫學科學院醫學信息所