醫療保險費用支付方式改革對醫院影響

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摘要:隨著社會的不斷發展和進步，我國傳統的醫保支付不僅未能發揮出其控制醫療機構趨利行為的作用，而且因為存在著支付方式過于形式化的問題，對我國醫保行業的發展產生了極為不利的影響。所以相關部門在積極推動醫保支付方式的改革時，應該將有效降低醫療機構運營成本以及提高醫療服務水平和質量為首要目標，優化和完善醫保支付方式改革的策略，確保和諧社會建設的有序進行。

關鍵詞:醫保;費用支付;方式改革;醫院管理;影響分析

我國政府部門推行的醫保體制改革，雖然已經被廣大民眾所認知，但該制度的實施也在一定程度上導致了醫療費用的增長。醫院在建設和發展的過程中，不僅要充分重視醫保費用支付制度改革的重要性，而且還應充分考慮國家頒布實施的相關政策和民眾需求，才能在有效提升各個醫院醫療服務水平的基礎上，增強醫院的市場核心競爭力，為醫院的可持續發展打下堅實的基礎。

一、醫保費用支付方式改革對醫院管理的影響

(一)促進醫院支付制度優化

互聯網迅速普及和發展的同時，民眾日常的支付方式和習慣也隨之發生了改變。支付寶、微信支付等逐漸成為民眾日常支付主流的方式，不大體現出了社會支付方式的進一步發展和進步，而且民眾日常支付習慣和方式的改變對社會的發展也產生了積極的影響。作為醫院來說，應該徹底摒棄傳統觀念，緊跟社會發展的腳步，樹立全心的觀念，探索和研究醫保費用支付方式改革的策略，推動醫院制度的創新發展。然而，就目前來說，我國絕大多數地區采用的傳統服務項目付款模式，已經無法滿足社會發展的要求，再加上相關部門并未就醫保費用支付出臺相應的激勵和約束政策，也在一定程度上體現出了我國現行醫療制度的不完善，對和諧社會的建設和發展造成了極為不利的影響。

(二)有助于醫院發揮社會公益性

社會不斷發展的過程中，各個醫院也越來越重視醫保費用支付制度改革的重要性，作為地方醫院來說，也必須積極響應國家的號召，參與到醫保費用支付制度的改革中。就目前來說，我國政府部門頒布實施的相關政策，雖然推動了我國醫療支付制度改革工作的開展，但是由于受到區域經濟發展差異等因素的影響，國家頒布實施的醫保費用支出改革政策，往往無法體現出其全面覆蓋的效果。對此，各個地方政府在響應國家號召推動醫保費用支付制度的改革工作時，應該根據地方經濟發展的實際情況，制定具有針對性的支付制度改革方案，以確保本地區醫保支付制度改革目標的順利實現。此外，針對各個醫院過度注重醫院經濟效益，忽略參加社會公益性項目的問題，地方政府必須以國家實施的相關政策為基礎，加強醫院醫保支付制度改革管控、監督工作的力度，才能在保證醫保費用支付方式改革工作有序開展的同時，引導醫院回歸到公益性發展的道路。

(三)促進醫院進行成本的控制

醫療保險費用支付方式的改革，雖然有助于民眾醫療費用的減少，但由此引發了醫院財務壓力的增加，對醫院醫療成本控制提出的要求也隨之進一步提高。所以，為了有效提升醫院的醫療成本控制水平和能力，相關部門必須在深入了解和掌握醫院在各項目中費用支出和收入的前提下，充分發揮其在醫療保險支付方式改革中所發揮的積極作用，制定和實施科學合理的管理措施和制度，完善現行的經濟、安全醫療方案和發展規劃，降低醫院經營發展過程中所產生的成本，提高醫院醫保支付制度改革改革的成效。

(四)促進財務管理信息化水平

醫保支付方式在改革過程中出現的信息源與信息種類多樣化發展趨勢，對我國醫療機構財務管理體系提出的要求也隨之進一步提高。雖然醫院現有財務管理系統已經建立了針對藥品、耗材、供應商的信息化管理系統，但是由于很多醫院并未將醫保支付納入系統賬目核算體系中，最終導致大多數醫院在經營管理過程中都出現了現有財務管理系統無法滿足醫保支付方式改革要求的情況。所以，各個醫院必須加快醫院現有財務管理系統整合升級的步伐，才能保證醫保支付方式改革工作的順利有序開展。

二、醫療保險費用支付方式分類

(一)傳統的費用支付方式

1．按照服務項目付費。根據服務項目付費，也就是以居民醫療服務項目為基礎實施的一種付費行為，由于居民享受的醫療服務項目價格是固定不變的，所以居民在支付醫療費用時自然也就不存在任何彈性空間。醫療機構在核算居民的醫療服務項目費用時，應該根據居民享受的具體醫療服務項目類型和數量準確計算和確定相關費用，然后由居民根據核算結果加納相關費用。目前，我國醫療保險費用中頻繁使用的支付方式，雖然也是根據服務項目付費的方式，但是該支付方式在實際應用過程中仍然存在著醫療費用漲幅過大以及難以有效控制的缺陷。因此相關部門必須針對這一情況，積極推動醫療服務項目費用支付管理模式的創新和改革，才能達到有效提升醫院醫療服務項目費用控制效果的目的。2．單病種付費。所謂根據病種支付醫療費用，也就是居民根據已經確定的疾病類型應該繳納的金額，支付醫療服務費用的支付方式。這種醫療服務費用支付方式在實際應用過程中，經常因為居民所患疾病種類過多，而出現按病種付費方式，無法完全覆蓋到所有的疾病類型，再加上部分疾病并未納入醫療保險付費名錄中，導致現行居民醫療服務保障出現了管理不到位的情況，影響了按病種付費方式的推廣和應用。3．總額預付制。總額預付也就是負責提供醫療保險的相關機構和部門，根據居民就醫的實際情況預先向醫院支付相應數額的費用，在這種醫療費用支付體系下，患者就醫過程中產生的所有醫療費用都必須由醫院承擔。雖然總額預付是一種先進的醫療保險管理方式，但是該方法在實際應用過程中，仍然存在著醫療資源分配不合理的問題。這些問題如果得不到有效解決的話，不僅會導致醫療費用的控制與患者就醫之間產生無法調和的矛盾，而且影響了良好醫患關系的建立。

(二)DRGs－PPS付費方式

DRGs對于我國公立醫院而言，作為一種全新的醫保基金支付方式，對醫保基金管理部門提出的要求也隨之提高。由于管理部門在實施DRGs支付管理方式前不僅需要做好大量前期準備工作，同時對公立醫院信息化管理水平提出的要求自然也就相對更高。所以，各個公立醫院必須切實做好自身與醫保管理機構之間信息系統對接的工作，才能在及時上傳居民病案內容與患者費用結算清單的前提下，提高醫保費用支付管理的水平。此外，DRGs支付方式的實施主要是希望通過進一步規范臨床路徑，確保居民就醫檢查用藥的科學性與合理性，所以醫院的醫務科、財務科等各部門必須加強聯合監督管控工作的力度，嚴格按照精細化財務管理制度的要求，梳理醫院財務管理的流程，規范醫院內部績效考核方式，充分發揮DRGs費用支付方式的優勢，降低醫院經營管理的風險，促進醫院支付方式改革的效果，為醫院的長期可持續發展奠定堅實的基礎。

三、醫療保險費用支付方式改革下醫療管理優化策略

(一)積極響應政策，推進信息化建設

各醫院應該嚴格按照國家提出的按病種分值付費政策，推動自身信息化付費管理體系建設的工作。一是持續優化和完善醫院收治病種的結構體系，嚴格按照病種分值付費政策的要求，充分發揮績效改革措施的優勢，優化病種收治與診療體系，沒促進疑難重癥的治療效果和質量，從而達到有效降低患者就醫負擔的目的。二是規范優化醫療行為和流程，促進醫療服務質量的有效提升，加強醫療費用和服務行為監管工作的力度，才能在確保醫療安全的前提下，構建和諧的醫患關系。

(二)明確各部門職責，建立多部門聯動機制

各醫院在推動醫保付費制度的改革時，應該根據自身發展的實際情況，設定明確的目標、宗旨，創新和優化醫保付費制度，充分發揮多部門聯動管理機制的優勢，協調解決醫保付費制度改革過程中存在的問題;并在優化和完善現行醫療管理、病種建設體系的基礎上，積極探索和研究符合新經濟常態發展需求的醫保付費制度改革策略，確保醫保付費改革的措施真正的落到實處。

(三)加強臨床路徑建設，保證醫療質量

醫保支付制度改革的持續進行是保證臨床路徑有序發展的基礎，由于醫保支付制度的改革對于改善醫院內部管理體系，提高醫療服務效率和質量有著極為重要的意義。所以，各個醫院應該順應我國醫保支付制度改革的要求，積極開展臨床路徑的探索，才能在保證患者治療效果的前提下，降低醫保支付制度改革政策實施產生的不利影響。臨床路徑作為一種現代化的醫療管理形式，臨床路徑管理工作的有序開展，不僅在規范患者就診行為方面發揮著積極作用，而且對于醫院整體運營管理效率的提升也有著積極的促進作用。通過實施臨床路徑，患者的就診滿意度得到了顯著提升，縮短了患者住院時間，促進了患者忽略效果的有效提升，為醫療機構經濟和社會效益的穩定增長奠定了堅實的基礎。

(四)完善成本管控體系，優化病種成本核算

為了保證按病種分值付費制度的有效落實，醫院必須從以下幾方面著手確保相關數據質量的準確性與科學性。①臨床醫生必須準確完整填寫患者就診信息，確保病種診斷準確無誤，為后續可能進行的手術提供數據依據。②病案編碼員必須在準確理解患者診療信息的前提下，完成患者病案編碼的工作。③財務收費人員應該準確合理分類患者應繳納的費用類型。④醫院信息技術服務人員必須保證各個接口的標準和統一，確保數據傳送的準確無誤。醫院還應充分發揮信息化技術的優勢，開展醫保數據的事后分析工作，準確把握患者就醫的總費用、醫保費用等相關內容，從而達到有效提升醫保費用管控效果的目的。此外，各醫院還應采取將重點指標納入科室與個人績效考核體系中的方式，建立完善的績效考核評價制度，充分利用數據的多維度特性，對各個科室和醫護人員進行客觀公正的評價。

(五)強化病種管理建設，建立院內標準

首先，建立符合醫院自身發展需求的院內DRGs核算體系。根據醫保支付制度改革的要求，建立院內服務價格、工作量、病案首頁、醫療成本等相關數據中心，嚴格按照DRGs理念的要求，構建成熟合理的DRGs分組模型體系，確保DRGs成本核算工作的高效開展，規范醫療臨床以及醫保費用的支付。其次，進一步強化病種管理體系的建設工作。臨床診斷標準化制度的實施，要求醫院必須以各個科室為單位，診斷收治的不同病種的患者進行標準化管理，并以此為基礎建立統一的醫學編碼體系，促進醫院病案質控效果的有效提升。最后，建立以DRGs基礎的標準化管理體系。各個醫院必須將醫保支付制度改革與臨床業務結合在一起，建立標準且完善的醫療質量管理體系，優化和完善臨床業務的質量控制標準，同時將臨床業務與各個科室績效考核結合在一起，提高醫院病種管理工作的質量和效率，確保醫院經營管理目標的順利實現。

(六)鼓勵技術創新，建設科研大平臺

各個醫院在進行醫療技術的創新時，應該從藥品、儀器設備、醫療方案、醫療程序、手術操作、組織管理系統、后勤支持系統等幾方面著手，構建完整的醫療技術創新管理體系，促進醫院醫療服務水平和質量的全面提升。相關部門應該鼓勵醫療機構將醫療技術創新作為醫院建設和發展的首要目標，在進一步擴大醫院影響力的前提下，促進醫院核心競爭力的全面提升。這就要求各醫院必須在堅持臨床轉化原則的基礎上，將醫學研究成果轉化為臨床疾病診治技術和公共衛生預防技術，徹底改變以往基礎研究與臨床實踐相互脫節的問題，縮短基礎研究成果的周期，提高科研成果轉化應用的效果。隨著科學技術與醫教研的不斷融合，各醫院必須通過建設集成化大平臺的方式，增強自身的核心競爭力，確保醫院戰略發展目標的順利實現。①精準醫學研究機構的成立。醫院應該緊跟信息技術時展的要求，加大大平臺組織、機制建設和統籌管理工作的力度。②始終堅持臨床研究與基礎研究同步進行的發展思路，將兩者有機的銜接在一起。科研與臨床作為一個有機整體，科研工作的順利進行離不開臨床實踐的支持，通過臨床實踐將科研工作中存在的問題及時反饋給研究者，不但避免了基礎研究與臨床實踐脫節問題的發生，而且豐富了醫院的臨床數據資源，提高了基礎研究向臨床實踐轉化的效果，為基礎科研與臨床實踐的同步發展打下了良好的基礎。

四、結語

總之，醫保支付方式的創新改革，對醫療機構的經營收入產生了決定性影響。為了確保醫療機構的正常穩定運行，醫療機構必須順應醫保支付制度改革的要求，構建以DRGs支付方式為基礎的全新支付管理體系，規范和優化與醫保支付相關的管理機制，加強醫保支付管理人員教育培訓工作的力度，促進醫院醫療服務水平和管理能力的有效提升，為我國和諧社會的建設和發展保駕護航。

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作者:麻衛軍 單位:定西市人民醫院