醫(yī)療保險財務管理問題與對策

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摘要：本文首先從人員素質(zhì)缺乏、工作方式兩個角度入手，分析了醫(yī)保管理中存在的主要問題；其后，圍繞強化人員工作素養(yǎng)、建立健全內(nèi)控機制、持續(xù)提升信息質(zhì)量三個方面，提出了醫(yī)保管理現(xiàn)存問題的可行對策。

關鍵詞：醫(yī)療保險；服務質(zhì)量；工作素養(yǎng)

近幾年來，為了使廣大人民群眾從“看病難”的困境中脫離出來，我國政府多次加大了醫(yī)療保險的支持力度。但隨著醫(yī)療保險的日益推進和不斷改革，其涉及到的資金來源、體系內(nèi)容也日益復雜，進而產(chǎn)生了一系列的管理問題。據(jù)此，我們有必要對醫(yī)療保險管理存在的問題與對策進行討論探析。

一、醫(yī)療保險管理中存在的問題

（一）醫(yī)保管理人員的職業(yè)素質(zhì)缺乏問題。醫(yī)保管理人員的職業(yè)道德與專業(yè)素養(yǎng)在很大程度上決定了醫(yī)療保險管理的實施質(zhì)量。首先，醫(yī)療保險具有資金來源多樣化、內(nèi)容結構復雜化等特點，同時還經(jīng)常會受到相關政策的變動影響。此時，若醫(yī)保管理人員的管理能力、信息分析能力較弱，或人員并未對當下的政策新知、市場動態(tài)進行及時掌握，都可能導致醫(yī)保管理風險問題的產(chǎn)生。其次，醫(yī)療保險作為一項以補償勞動者為目的的社會保險制度，具有一定的公益服務屬性，進而對醫(yī)保管理人員的道德水平具有較高要求。如果醫(yī)保管理人員并未端正自身的工作態(tài)度與責任意識，出現(xiàn)誤填參保人信息、盲目評估參保人資質(zhì)等情況，也會引發(fā)侵害參保人利益、降低醫(yī)保申報門檻等一系列風險問題。最后，醫(yī)保管理還需要涉及到保險款項的管理工作，勢必對相關數(shù)據(jù)信息的精準性有所依賴。此時，若醫(yī)保管理人員存在敷衍工作、情緒化工作的情況，也會造成數(shù)據(jù)偏誤的產(chǎn)生，進而削弱醫(yī)保管理的質(zhì)量水平［1］。（二）醫(yī)保管理行為的工作方式落后問題。現(xiàn)階段，信息化理念雖然已融入到了醫(yī)療保險管理工作當中，但并未發(fā)揮出較高水平的應用效果。在此背景下，多數(shù)醫(yī)保管理人員僅將帶計算機設備作為數(shù)據(jù)儲存與運算的工具，且經(jīng)常通過手動方式實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的錄入。坦白來講，這種工作方式在很大程度上降低了計算機的利用價值，不利于實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的快速處理與綜合分析。同時，若醫(yī)保管理人員在錄入過程中出現(xiàn)人為錯誤，也會導致后續(xù)一系列工作行為的無效化，對醫(yī)療保險管理乃至整體醫(yī)療機構的精細化發(fā)展產(chǎn)生影響。

二、醫(yī)療保險管理現(xiàn)存問題的可行對策

（一）切實強化醫(yī)保管理人員的工作素養(yǎng)。做好醫(yī)保管理人員綜合素養(yǎng)的培養(yǎng)強化，有助于從源頭上降低醫(yī)保管理的風險幾率，為醫(yī)療保險的安全穩(wěn)定運行做出保障。具體來講，應從以下幾個方面入手提升醫(yī)保管理人員的工作素養(yǎng)：首先，應提升醫(yī)保管理人員的道德素養(yǎng)。醫(yī)療機構可制定出周期化的教育機制，定期組織醫(yī)保管理人員開展法律普及、案例分析、道德教育等培訓活動，引導人員逐漸形成高水平的社會公德與職業(yè)道德，并使人員了解到違法違規(guī)行為需要面臨的懲罰制裁；其次，應提升醫(yī)保管理人員的知識技能。醫(yī)療機構在組建醫(yī)保財務團隊、招聘崗位人員的初期，就應設立出相應的準入門檻，對崗位人員的職業(yè)資格、工作經(jīng)驗作出硬性要求。同時，醫(yī)療機構還應制定出“走出去”與“引進來”相結合的人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，既要定期派遣醫(yī)保管理人員進入醫(yī)藥單位、社保機構進行交流學習，也要定期邀請或聘請業(yè)內(nèi)優(yōu)秀的從業(yè)人員或?qū)＜覍W者來院講座，以便促進醫(yī)保管理人員知識基礎、技能水平的不斷提升；最后，應端正醫(yī)保管理人員的工作態(tài)度。醫(yī)療機構可建立起合理的雙向激勵制度。一方面，可將醫(yī)保管理人員的工作質(zhì)量與薪資福利相掛鉤，從經(jīng)濟上對人員的工作態(tài)度做出激勵與約束。另一方面，可將醫(yī)保管理人員工作質(zhì)量與崗位的晉升與淘汰相掛鉤，使人員形成一定的競爭意識與危機意識。通過這樣的方式，可有效避免敷衍工作、消極工作的情況出現(xiàn)，進而維護醫(yī)療保險管理工作的穩(wěn)定運行與持續(xù)發(fā)展［2］。（二）建立健全醫(yī)保管理體系的內(nèi)控機制。內(nèi)控機制的不完善，是造成人員素質(zhì)缺乏、醫(yī)保管理低效的另一大原因。因此，醫(yī)療機構還應圍繞醫(yī)保管理工作建立起一定的內(nèi)控機制。一方面，應對參保人員的信息進行控制管理，定期進行參保人員的探訪與服務，以此避免醫(yī)保管理人員以權謀私、隱瞞補償款的情況發(fā)生。另一方面，醫(yī)療機構也應鼓勵各環(huán)節(jié)部門進行相互監(jiān)督，并建立出相應的反饋渠道，從而對醫(yī)保管理人員的管理行為作出日常監(jiān)管，以便構建出規(guī)范化、透明化的醫(yī)保工作氛圍。此外，在內(nèi)部控制的基礎上，還應促進定點醫(yī)保服務的持續(xù)發(fā)展，要求醫(yī)保管理人員結合既往的工作經(jīng)驗與專業(yè)知識，對現(xiàn)階段不同層次人民群眾的醫(yī)療服務需求進行明確掌握，進而不斷補充醫(yī)療保險管理體系的缺陷功能，積極實現(xiàn)醫(yī)保服務的跟蹤化、實效化、針對化，在提升醫(yī)療保險管理質(zhì)量的同時，提升醫(yī)療機構的社會公信力與用戶滿意度。（三）持續(xù)提升醫(yī)保管理工作的信息質(zhì)量。現(xiàn)階段，信息化已經(jīng)成為了社會各界的重要發(fā)展方向。基于此，醫(yī)療機構應加大投入力度，以《社會保險藥品分類與代碼行業(yè)標準》、《社會保險醫(yī)療服務項目分類與代碼行業(yè)標準》等文件為基礎，積極開發(fā)醫(yī)療保險信息管理平臺，并做好平臺系統(tǒng)與國、省、市等各級醫(yī)保網(wǎng)絡的有效對接，從而有效解決異地就醫(yī)結算的醫(yī)保難點問題，為醫(yī)療保險管理的工作轉(zhuǎn)型夯實基礎。同時，還需要敦促醫(yī)保管理人員積極學習、自主創(chuàng)新，熟練掌握計算機核算軟件的應用規(guī)范與操作流程，從而在提升醫(yī)療保險管理工作效率的同時，強化相關數(shù)據(jù)信息在采集、分析、處理、成圖等方面的專業(yè)性與規(guī)范性，夯實醫(yī)保管理信息化發(fā)展的人才基礎。

三、結語

綜上所述，基于醫(yī)療保險制度的落實發(fā)展，醫(yī)療機構必須對現(xiàn)存的風險問題提起重視，要做到慎用人員、培養(yǎng)人才，不斷強化醫(yī)保管理隊伍的素養(yǎng)水平，以此避免人為因素對醫(yī)保管理質(zhì)量的影響。同時，也要制定出合理的內(nèi)控制度和信息制度，為醫(yī)保管理工作構建出良好的環(huán)境條件。

參考文獻

［1］金鵬.醫(yī)療保險財務管理存在的問題與對策［J］.納稅,2019（31）.

［2］苗志華.簡析醫(yī)療保險基金財務管理存在的問題和解決對策［J］.現(xiàn)代國企研究,2016（24）.

作者:汪峰 單位:新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院