循證醫(yī)學(xué)發(fā)展及指導(dǎo)下臨床腫瘤學(xué)教學(xué)

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摘要:目的在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中應(yīng)該引入循證醫(yī)學(xué)理念，從而使學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下腫瘤疾病的診斷與治療。方法通過闡述循證醫(yī)學(xué)的概念、發(fā)展歷史、基本評價方法及其在醫(yī)學(xué)教育中的作用，探討在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)教育模式的可行性。結(jié)果提出腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)教育新模式的必要性。結(jié)論在這一新的教學(xué)模式中借助循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展進一步推動臨床腫瘤學(xué)教學(xué)的進步。

關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學(xué);臨床腫瘤學(xué);教學(xué)

1循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展

1．1循證醫(yī)學(xué)的萌芽

在1789年，法國巴黎學(xué)派的PierreLouis首次將統(tǒng)計學(xué)觀念引入了臨床醫(yī)學(xué)，他反對僅僅依據(jù)既往的古典理論就對患者做出臨床決策，要求醫(yī)生給予患者的診斷必須是依據(jù)對患者個體進行全面仔細的觀察，同時運用醫(yī)學(xué)的“系統(tǒng)性規(guī)律”，即“數(shù)值法”來對這些觀察結(jié)果作出的結(jié)論［1］。Louis的這一思想和實踐被后世認為是循證醫(yī)學(xué)的開始。之后，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，學(xué)者越來越認識到對醫(yī)療實踐進行評價的必要性。希波克拉底提出醫(yī)學(xué)成果不僅來自合理的理論，也要依靠綜合推理的經(jīng)驗［2］。這就將觀察性研究首次引入了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。阿拉伯醫(yī)生Avicerma更提出在動物體內(nèi)進行的藥物試驗結(jié)果不能等同于人體的用藥結(jié)果，在藥物試驗中應(yīng)當(dāng)設(shè)計兩種情況的對比，同時要滿足可進行重復(fù)性評價［3］。與此相呼應(yīng)的是AlexanderHamilton在1816年記述了一項大型對照試驗，試驗?zāi)康氖窃u價放血療法的效果［4］。這也是記載中最早采用交替的方法產(chǎn)生對比組的試驗。

1．2循證醫(yī)學(xué)的成長

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來源是臨床隨機對照試驗(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英國醫(yī)學(xué)研究會于1948年開展的，目的是為了明確鏈霉素在肺結(jié)核治療中的療效［5］。這一RCT當(dāng)之無愧的成為了臨床醫(yī)學(xué)研究新紀(jì)元的里程碑。此后，在20世紀(jì)70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人將流行病學(xué)與統(tǒng)計學(xué)的原理和方法有機的融合到了臨床醫(yī)學(xué)中，從而創(chuàng)建了現(xiàn)代臨床流行病學(xué)。這一學(xué)科的建立更是以大樣本、多中心的RCT取代以往分散的、個別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗總結(jié)，從而奠定了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展基礎(chǔ)［6、7］。選擇最佳的證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的核心，1979年ArchieCochrane提出針對某個疾病或診療方法，應(yīng)將所有與之相關(guān)的RCT匯總后進行綜合分析，并隨著新的相關(guān)臨床試驗的出現(xiàn)而不斷更新，由此可得出更為可靠的證據(jù)。這也就是在醫(yī)學(xué)研究中應(yīng)用Meta分析。在這之后，ChalmersTC更是提出了累積性Meta分析的概念［8］。到了1982年，國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，標(biāo)志著循證醫(yī)學(xué)發(fā)展所必需方法與技術(shù)已得到完善并逐漸成熟，這中間包括統(tǒng)計學(xué)、文獻評價方法學(xué)、臨床研究設(shè)計方法、人群疾病研究方法學(xué)等等，而這些正是循證醫(yī)學(xué)賴以存在的基礎(chǔ)。

1．3循證醫(yī)學(xué)的成熟

1992年的JAMA雜志發(fā)表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”這一文章，其中史無前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探討了如何將這一概念引入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，從而促進循證醫(yī)學(xué)的實踐發(fā)展［9］。同年，世界上首個循證醫(yī)學(xué)實踐機構(gòu)－－英國循證醫(yī)學(xué)中心，在英國國家衛(wèi)生服務(wù)部的支持下成立了。在這一基礎(chǔ)之上，著名的Cochrane協(xié)作網(wǎng)(CochraneCollaboration)而后也隨即成立。Co-chrane協(xié)作網(wǎng)由全球多個中心組成，各個中心均是地區(qū)性協(xié)調(diào)組織，其主要作用是為所在地的研究人員提供必要的技術(shù)支持，并設(shè)計高質(zhì)量的臨床研究，最后以技術(shù)和研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)向用戶提供最佳的臨床證據(jù)。此外，Cochrane協(xié)作網(wǎng)更是全球不同地域的研究人員間溝通與交流的平臺，通過Cochrane協(xié)作網(wǎng)可以實現(xiàn)研究技術(shù)和數(shù)據(jù)等資源的共享。至此，循證醫(yī)學(xué)完全成熟并迅速發(fā)展起來。伴隨著循證醫(yī)學(xué)的成熟與發(fā)展，如今醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各個方面的決策和行為都是以研究所取得的科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的，醫(yī)學(xué)教育也不例外。

2循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)

作為當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究最關(guān)注的熱點和難點，臨床腫瘤學(xué)研究成果更新速度之快，研究內(nèi)容之廣令人目不暇接。相應(yīng)的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)也成為了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分。同時，隨著科技發(fā)展，人們可以隨時獲取全球的醫(yī)學(xué)信息。因此，既往以臨床經(jīng)驗、推理和教科書理論為基礎(chǔ)而進行的傳統(tǒng)臨床腫瘤學(xué)教學(xué)早已遠不能滿足時代的需求。在新時期的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中，如何獲取有價值的醫(yī)學(xué)信息資源?如何合理運用相關(guān)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)?這些問題的答案成為教學(xué)的重要目的。因此，在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的概念，并將循證醫(yī)學(xué)理念貫穿教學(xué)全過程的是順應(yīng)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的，也是滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育要求的。

2．1指導(dǎo)學(xué)生尋找證據(jù)、解讀證據(jù)、評價證據(jù)

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)理論知識、個人臨床經(jīng)驗、甚至直覺都是醫(yī)生對患者進行診斷和治療的依據(jù)，而對治療的有效性評價則完全依賴于非實驗性的結(jié)論。與之相對，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中，醫(yī)生的臨床決策是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上融合個人臨床經(jīng)驗而制定的［10］。循證醫(yī)學(xué)要求每一項臨床決策均應(yīng)由現(xiàn)有“最好”的證據(jù)支持。然而，面對海量的文獻，如何在眾多的證據(jù)中去偽存真，找到最佳的證據(jù)?將證據(jù)分類、分級管理是行之有效的辦法。因此，Cook等人提出了根據(jù)研究方法和統(tǒng)計學(xué)的應(yīng)用程度，即根據(jù)證據(jù)可靠性，來衡量分級的評價辦法。具體而言:I級證據(jù)可靠性最高，主要來自于高質(zhì)量設(shè)計和實施的多項前瞻性RCT的綜合分析結(jié)果，或是有明確結(jié)論的大樣本RCT;II級證據(jù)有較高的可靠性，來自于嚴格設(shè)計和實施的前瞻性RCT的分析結(jié)果，但樣本量較少;III級證據(jù)有一定的可靠性，主要來自于設(shè)計良好的前瞻性研究，如非隨機的、單組對照的、時間序列、前后隊列或配對病例對照系列等;IV級證據(jù)可靠性較差，主要來自于設(shè)計良好的非前瞻性或非隨機性研究;V級證據(jù)可靠性最差，主要來自于個案報道和臨床總結(jié)［11］。另外，臨床指引(clinicalguideline)是獲取信息較為便捷的途徑，例如美國NCCN腫瘤指南是當(dāng)今應(yīng)用最為廣泛的指南之一。正確、可靠、可重復(fù)和可更新是一個好的臨床指引所應(yīng)具備的條件。同時，好的臨床指引還應(yīng)具備臨床可操作性和靈活性。目前臨床指引的制定有三種方法:一是基于專家意見。專家具有豐厚的臨床實踐經(jīng)驗，對所專注的領(lǐng)域有深刻的理解，對科學(xué)證據(jù)能進行正確解讀和合理解釋，在決策過程中能夠運用自身經(jīng)驗和學(xué)識來融合多方面意見。但是，專家意見是非結(jié)構(gòu)化的，在進行醫(yī)療決策時無法完全做到自覺的、準(zhǔn)確的和公正的選取最優(yōu)證據(jù)。二是基于一致性方法。指的是針對某一臨床問題，由持有不同觀點的專家討論而取得一致性意見，并形成對處理這類問題的推薦意見以供臨床醫(yī)生參照。該方法所產(chǎn)生的推薦意見屬于正式的、結(jié)構(gòu)性的指引。主要用于取得明顯證據(jù)的實驗室研究向臨床實踐過渡的階段。三是基于證據(jù)方法。這類臨床指引是通過匯總大量相關(guān)的系統(tǒng)評估結(jié)論，進而形成對某病種的臨床診治規(guī)范，以指導(dǎo)階段性的臨床行為。綜上所述，臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生通過一定量的文獻檢索學(xué)會對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行分類、分級，依據(jù)證據(jù)評價方法對已獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行評價，針對不同的可靠性程度進一步解讀證據(jù)。特別是在證據(jù)解讀中，教學(xué)者應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生使用臨床指引，結(jié)合臨床實踐將不同臨床指引中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行評價，從而得到對證據(jù)的具體解讀，最終將這些證據(jù)應(yīng)用于臨床診治。通過不斷的練習(xí)與使用，學(xué)生學(xué)會了尋找證據(jù)，并且學(xué)會正確的解讀證據(jù)、評價證據(jù)，才能進一步在腫瘤內(nèi)科診治決策中做到“循證”。

2．2循證醫(yī)學(xué)在腫瘤內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的實施

2．2．1循證醫(yī)學(xué)理論與腫瘤學(xué)理論結(jié)合在學(xué)習(xí)

臨床腫瘤學(xué)期間應(yīng)該安排合理的課時數(shù)進行循證醫(yī)學(xué)的理論學(xué)習(xí)。具體可分為三個階段開展學(xué)習(xí):第一階段學(xué)習(xí)內(nèi)容囊括循證醫(yī)學(xué)概念、意義、主要研究方法、文獻檢索方法等等，使得醫(yī)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)有理論上的充分認識，并且了解循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的主要研究方法，能夠熟練應(yīng)用文獻檢索方法。總體上做到能夠通過文獻檢索找到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進而能夠讀懂循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，包括RCT研究、Meta分析、非隨機對照研究、甚至是個案報道等等;第二階段學(xué)習(xí)臨床腫瘤學(xué)理論知識，在臨床腫瘤學(xué)理論學(xué)習(xí)中會不斷遇到已有可靠證據(jù)證實的腫瘤診斷及治療知識，在這一學(xué)習(xí)階段可以參照這些可靠證據(jù)來復(fù)習(xí)循證醫(yī)學(xué)理論，并分析、學(xué)習(xí)、總結(jié)臨床腫瘤學(xué)理論與循證醫(yī)學(xué)理論之間的對應(yīng)性和契合點;第三階段學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的典型臨床決策。這一階段的學(xué)習(xí)是對前兩階段學(xué)習(xí)內(nèi)容的具體實踐，教學(xué)者應(yīng)帶領(lǐng)學(xué)生針對臨床中的具體問題，運用循證醫(yī)學(xué)原理并結(jié)合臨床腫瘤學(xué)專業(yè)知識進行證據(jù)檢索，對獲得的證據(jù)進行評判和解讀，并在實踐中結(jié)合臨床指引進行具體的醫(yī)療決策。比如在腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療中，針對出現(xiàn)惡液質(zhì)的患者，從人們的一般認知和生活經(jīng)驗上來講應(yīng)該給予靜脈高營養(yǎng)治療，但依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可發(fā)現(xiàn)，有大規(guī)模RCT結(jié)果提示靜脈高營養(yǎng)治療會對患者肝腎功能造成的影響并且增加醫(yī)療花費。這樣的學(xué)以致用不但提高了學(xué)生對醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，也逐漸培養(yǎng)了學(xué)生在臨床診斷與決策過程中善于利用循證醫(yī)學(xué)來解決問題。因此，臨床腫瘤學(xué)與循證醫(yī)學(xué)這兩項理論學(xué)習(xí)缺一不可，并要求兩者相互融會貫通，促使在臨床腫瘤學(xué)的實踐中時刻貫徹循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

2．2．2腫瘤學(xué)實踐與循證醫(yī)學(xué)實踐相結(jié)合

2010年7月《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010－2020年)》中提出:注重學(xué)思結(jié)合。倡導(dǎo)啟發(fā)式、探究式、討論式、參與式教學(xué)，幫助學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)。激發(fā)學(xué)生的好奇心，培養(yǎng)學(xué)生的興趣愛好，營造獨立思考、自由探索、勇于創(chuàng)新的良好環(huán)境。適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展和科技進步的要求，推進課程改革，加強教材建設(shè)，建立健全教材質(zhì)量監(jiān)管制度。深入研究、確定不同教育階段學(xué)生必須掌握的核心內(nèi)容，形成教學(xué)內(nèi)容更新機制。充分發(fā)揮現(xiàn)代信息技術(shù)作用，促進優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源共享［12］。在臨床腫瘤學(xué)理論知識的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上，臨床實踐方面除了診療中的病史詢問、查體等腫瘤學(xué)相關(guān)臨床實踐外，教師要啟發(fā)學(xué)生將臨床現(xiàn)象和臨床決策轉(zhuǎn)變?yōu)閱栴}，進而通過教師的指導(dǎo)與引導(dǎo)，利用循證醫(yī)學(xué)的理論和實踐應(yīng)用方法，通過Cochrane協(xié)作網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)以及圖書館檢索的方法查找與問題相關(guān)的證據(jù)和信息資源，通過信息的整合判斷證據(jù)等級并最終做出正確的臨床決策。此外，教師還應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)病情告知、臨床決策告知、知情同意簽署等等相關(guān)內(nèi)容的。這一過程中可以選擇合適的病患或家屬進行，也可以通過角色扮演來體驗。總體而言，臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中，循證醫(yī)學(xué)觀念要貫穿始終，面對臨床決策問題，教師要引導(dǎo)學(xué)生通過尋求科學(xué)的、全面的證據(jù)解決問題，并結(jié)合自身實踐經(jīng)驗告知學(xué)生臨床上的各種具體情況的利弊和解決方法。在教與學(xué)的實踐中逐漸培養(yǎng)學(xué)生在臨床診斷與決策過程中科學(xué)的思考方法，最終實現(xiàn)利用循證醫(yī)學(xué)來處理臨床腫瘤學(xué)診療決策中的問題。現(xiàn)代臨床腫瘤學(xué)的公認趨向是循證醫(yī)學(xué)，可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)能夠指引醫(yī)務(wù)人員為病人提供最好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)發(fā)展的奠基，基于循證醫(yī)學(xué)的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)無疑是學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)，合格的循證醫(yī)學(xué)人才是學(xué)科發(fā)展的支柱。因此，在臨床腫瘤學(xué)的教學(xué)與臨床實踐中應(yīng)該引入并重視循證醫(yī)學(xué)理念，并通過循證醫(yī)學(xué)方法的合理應(yīng)用來不斷促進臨床腫瘤學(xué)教學(xué)與臨床實踐的發(fā)展。

作者：張峰 陳鵬 雷杰 孫靜 康艷 霞閔婕 單位：空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科 空軍軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院藥物分析學(xué)教研室 空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸腔外科