燒傷換藥臨床醫學論文
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1資料與方法
1.1一般資料
選取ASAI或Ⅱ級、Ⅱ～Ⅲ度燒傷患者63例，且為20%～50%的胸背部或四肢燒傷患者，換藥時機選擇在首次切癡術后首次換藥，其中男38例，女25例，年齡20～52歲，體重43～71kg。隨機分為三組:1ug組、3ug組和5ug組，每組21例。排除標準:孕婦、有肝腎功能不全或急性呼吸道損傷者、ASAIV或V級、阿片類藥物濫用者。
1.2方法
麻醉前常規禁飲禁食，不予術前藥，常規吸氧(流量2L/min)，持續監測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)和腦電雙頻指數(BIS)。換藥前5min靜脈注射舒芬太尼0.25ug/kg，3min后通過靶控輸注(TCI)丙泊酚，最初效應室濃度為1.5ug/kg，調整其濃度使BIS值較基礎值降低15%～20%后開始換藥。接電子鎮痛泵(上海博創，BcDB-F)):舒芬太尼濃度為1ug/mL，維持為2mL/h，1ug組、3ug組和5ug組按壓鎖定給藥量分別為1mL、3mL和5mL，鎖定時間均為5min。向患者介紹視覺模擬評分法(VAS)，告知患者VAS評分>4分按壓鎮痛泵。
1.3指標監測
記錄換藥開始前、麻醉給藥后、揭開外層敷料、內層敷料、創面處理中每隔10min的BP、HR、RR、SPO2；記錄丙泊酚用量，每隔10min平均按壓次數，平均給藥次數和計算按壓次數/給藥次數比值；采用VAS進行疼痛評分，評定手術醫生和病人滿意度，分成5個等級(1=非常滿意，2=滿意，3=一般，4=不滿意，5=非常不滿意)；記錄術后惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制(RR<10min)和低血壓(BP<基礎值20%)情
況。
1.4統計學處理
采用SPSS12.0。軟件進行統計分析，計量資料采用均數士標準差(¯x士s)表示，組間比較采用單因素方差分析；等級資料采用非參數Kruskal一WallisH檢驗，計數資料采用義2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1三組患者一般資料比較三組患者年齡、性別、體重、燒傷面積和換藥時間比較無統計學差異(P>0.05)。
2.2三組患者換藥中生命體征及BIS值比較
三組所有患者SPO:均在95%以上，BP變化均少于基礎值的20%，RR均大于12次/min；換藥開始前三組BIS值均波動于75～80之間，換藥中BIS值波動于80～85之間，三組在相同時點BIS值均無統計學差異(P>0.05)。
2.3三組患者換藥中丙泊酚和舒芬太尼的用量，疼痛VAS評分均值、每10min平均按壓次數、給藥次數和按壓次數/給藥次數比值的比較5ug組丙泊酚用量較3ug組和1ug組減少(P<0.01，p<0.05)，而3ug組較1ug組減少(p<0.05)；舒芬太尼總使用量5ug組和3ug組較1ug組多(p<0.01)，而3ug和5ug組間比較無統計學差異(P>0.05)。三組VAS評分基礎值無統計學差異，換藥中平均VAS評分、每10min平均按壓次數、按壓次數/給藥次數比值1ug組顯著高于3ug組和5ug組(P<0.01)，但差異無統計學意義(P>0.05)
2.4三組在換藥中患者滿意度、醫生滿意度及不良事件比較5ug組和3ug組患者和醫生滿意度較1ug組高(p<0.01)，5ug組和3ug組比較無統計學差異(P>0.05)；換藥后無惡心嘔吐發生，有6例病人發生眩暈，其中1例在3ug組，6例在5ug組，5ug組眩暈發生率顯著高于3拌g組(P<0.05)3討論
燒傷患者疼痛劇烈，劇烈的疼痛對患者生理和心理都產生了嚴重影響。丙泊酚是一種新型的麻醉藥，其起效快、作用時間短、無蓄積特點，在臨床上廣泛用于門診胃鏡、腸鏡檢查。本文選用丙泊酚鎮靜來消除換藥過程中疼痛給患者帶來心理上不良刺激，使患者舒適、安靜可合作。
丙泊酚聯合芬太尼應用于兒童燒傷換藥能夠提供足夠的鎮靜鎮痛。本文結果顯示舒芬太尼PCA用于燒傷病人換藥鎮痛也是安全，可行的。本文結果顯示換藥中病人需要量3ug和5ug組鎮痛效果顯著好于1ug組，病人按壓次數和實際按壓次數量/給藥次數比值3ug和5ug組顯著低于1ug組。按壓次數/給藥次數比值高說明患者鎮痛不全，感覺不舒適而不斷按壓鎮痛泵。按壓次數/給藥次數比值反應了鎮痛不全，并且它與VAS評分相關。3ug和5ug組VAS評分和按壓次數/給藥次數比值相似，說明它們鎮痛效果相似。但眩暈發生率5ug組顯著高于3ug組。更大劑量舒太尼并不能進一步提高其鎮痛強度，但增加了其副作用。PCA最佳劑量評定標準是鎮痛藥物劑量小、鎮痛效果好而副作用少。因此，病人按壓時泵量3ug是最佳劑量。在本文研究中無一例發生低血壓，這可能與舒芬太尼能強效抑制應激反應穩定心血管穩定特性有關。國內金立達等也認為舒芬太尼復合異丙酚靶控輸注麻醉效果滿意、血流動力學穩定和恢復好。總之，舒芬太尼0.25ug/kg負荷量后PCA，持續2mL/h，按壓需要量3mL(3ug)，鎖定時間5min，聯合丙泊酚鎮靜用于燒傷病人換藥是安全、可行的。
