完善結算體系的醫(yī)保基金管理價值
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摘要：目前，我國的結算體系為醫(yī)保基金管理工作提供了有效的幫助，但是，隨著管理工作的幅度加大，尚且存在一定的弊端，因此，相關部門需要采取各種措施對結算體系進行具體的完善。這樣，不僅可以減少醫(yī)保基金管理工作中的差錯，保證基金安全，降低管理風險，而且還能夠為參加醫(yī)保的人員提供更加方便的服務。
醫(yī)保基金管理是醫(yī)保工作中的重點，而醫(yī)保基金采用總額預付，單病種等方式進行結算的合理性與規(guī)范性對各種醫(yī)保費用的管理起著決定性的作用。醫(yī)療機構通過完善結算體系，可以使醫(yī)保人員的權益得到有效的保障，而且，結算體系的完整運行對整個基金管理也具有重大的價值意義。
一、醫(yī)保基金結算方式的優(yōu)缺點
（一）優(yōu)點。總額預付由于醫(yī)院上報的病患信息準確明了，減少了審核過程中的溝通環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療管理部門的工作效率，并減少工作人員的工作量。而醫(yī)院部門能夠更好的掌握各結算費用的使用明細，便于加強管理，同時，醫(yī)院更換新的醫(yī)療服務側重點，保證醫(yī)院及其工作人員的收入效益，進而提高員工的工作主動性。而單病種結算方式能夠提高醫(yī)院基金管理工作的積極性，治療流程的有序性可以改善員工的行為，同時提高醫(yī)療質量。避免重復檢察引起的住院天數(shù)的增加而降低醫(yī)療人員的工作效率。同時這種結算方式便于患者對所需支付費用各種分配的了解。（二）缺點。總額預付具有多種不明確的外部因素，如每年的住院人數(shù)以及具體基金等，那么就會造成預算的結果不科學，或高或低都會損壞彼此的利益。有的參保人員則會通過自費住院，但是，還有一些經(jīng)濟困難的本地人，只能通過其他地方來取得報銷。單病種結算由于對病種級別劃分不明確，對個別情況的出現(xiàn)暫且沒有完備的臨時解決方案，并且衡量支付的標準也應該進行更加詳細的商討，如果標準不夠合格，那么就會影響病患應當享有的醫(yī)療權利。
二、完善結算體系對醫(yī)保基金管理的作用與建議
（一）作用。首先，能夠使醫(yī)療人員對病患費用的管理規(guī)范化；其次，能夠提高定點醫(yī)療機構的積極性；最后，保障醫(yī)院，醫(yī)保機構以及病患三方之間利益平衡。（二）建議。第一，改變總額預付制中預付總額的預算方式。過去許多的醫(yī)療機構一般都采用以過去3年的基金交易額為基礎，預算出平均值的方法，將它確認為年度住院費的預付總額，但是這樣做并沒有分析醫(yī)院的實際形式，有可能因為人數(shù)增加導致基金不足，從而降低員工工作效率，為了使結算體系更加公平，需要改變預算方式，以醫(yī)院的實際情況為出發(fā)點，對各種可能影響的因素進行全面的分析，從而使基金達到醫(yī)院的需求標準。第二，加大結算體系的管理力度。要想醫(yī)療機構與醫(yī)保人員各自的利益得到充分的保護，就必須加大管理力度，進行合理的監(jiān)管，這樣，才能夠提高醫(yī)療機構的服務水平與質量。各項醫(yī)療費用首先需要通過相關醫(yī)療部門的規(guī)范檢查并登記具體數(shù)額，然后，對醫(yī)保人員的病歷進行深入的了解；最后，堅決抵制拒收等現(xiàn)象，維護醫(yī)保人員的合法權益。
三、完善醫(yī)保基金結算體系的實施路徑
（一）對病種進行定額結算。由專家通過疾病分類及其統(tǒng)計數(shù)據(jù)信息對不同區(qū)域進行探討，以此來確定各個病種的標準結算方式。當醫(yī)院進行醫(yī)療費用的最終結算程序時，醫(yī)保基金都必須遵守這個標準，多出或剩余部分全部由醫(yī)院各自承擔，因為，醫(yī)保基金給醫(yī)療機構的費用是一定的，所以，病人的結算費用也是不變的。這樣就可以控制費用的過度上升。（二）采用復合結算方式。單一的結算方式并不能應付某些繁瑣和多樣的醫(yī)療服務的基金管理問題，所以，學會取長補短采用復合型的結算方式是進行有效管理的唯一手段。依據(jù)不同的支付標準與醫(yī)療機構的互聯(lián)網(wǎng)體系達成統(tǒng)一的規(guī)定，采用復合型的結算體系能夠使基金管理更加科學，規(guī)范。并且運用網(wǎng)絡技術與基金管理相結合，采用社保卡的形式進行門診結算，不僅縮短了報銷費用的日期，而且，便于安全地管理參保人員的各種信息資料。而且，對于部分年終決算超出預算標準的費用，則需要根據(jù)指標完成的整體情況給予相關的份額。（三）建立預警機制體系。醫(yī)保基金的不集中導致其存在一定的風險和利益糾紛，為了完善管理機制，醫(yī)療機構需要通過各種衛(wèi)生支出等費用進行結算，從而預測出總體費用。對病患人員的門診，單病種以及已經(jīng)支付和未支付的費用進行合理的監(jiān)控，通過紙張記錄以及網(wǎng)上查詢等途徑對不同時間段的費用結算信息進行分析，然后，找到問題并解決。這樣，不僅有利于提高工作效率，而且增強了醫(yī)保基金的管理。（四）建立規(guī)范化的審核系統(tǒng)。審核系統(tǒng)的建立能夠提高結算費用的速度。因為它能夠預防拒絕付款的現(xiàn)象，而且對各種結算清單起到及時解決問題的作用。當醫(yī)院由于突發(fā)原因需要延緩申報日期時間，都可以通過審核系統(tǒng)進行規(guī)范化的操作。同時加強對醫(yī)保人員以及醫(yī)療機構的監(jiān)督，抑制費用不科學的增長。（五）進行科學的預算與評估。科學的預算以及評估是降低基金管理風險的保障。對基金的收入以及相關的支出進行精準的預算，同時還需要結合國家政策變化的發(fā)展以及各種特殊情況的處理，來確定結算體系中各類收支所占的比例，確定其定額指標，再根據(jù)實際出現(xiàn)的情況進行評估和改正。
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作者:林曉杰 單位:通化市二道江區(qū)醫(yī)療保險管理局