婦科腹腔鏡全麻蘇醒期托拉塞米的應用

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微創手術發展迅速，患者痛苦小，恢復快，是未來外科發展方向。婦科腹腔鏡技術目前應用特別廣泛，例如卵巢囊腫、子宮肌瘤、宮外孕、子宮腺肌癥等大多采用腹腔鏡手術。但是由于婦科腹腔鏡患者都采取截石頭低足高位，而且手術時間大多在1～2h，手術結束時觀察患者都有不同程度的球結膜水腫，患者在復蘇期間不能完成指令性睜眼從而導致患者蘇醒期煩躁不安，因此患者往往會延長拔管時間。本次臨床實驗就是針對托拉塞米能否減輕患者球結膜水腫并對患者電解質影響最小進行的。

1.資料與方法

2013年3-12月收治ASAⅠ～Ⅱ級婦科腹腔鏡手術患者100例，年齡17～50歲，體重45～74kg，其中卵巢囊腫剝除術32例，子宮肌瘤剝除術38例，子宮全切除術30例。術前患者無高血壓、糖尿病、肝腎功能不全，心電圖、胸片無異常，水電解質正常。術中出血量20～200mL，靜脈輸注膠體液為羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，晶體液為生理鹽水和復方電解質注射液。液體量1500～2500mL。術后3～6h復查電解質。兩組患者的年齡、體重、身高和ASA分級差異均無統計學意義(P＞0.05)。麻醉、復蘇方法：術前30min常規肌肉注射魯米那0.1mg、阿托品0.5mg，入室后開放靜脈通道，輸注生理鹽水，常規監測ECG、NIBP、HR、SpO2，麻醉誘導，插管成功后接麻醉機行呼氣末正壓通氣(IPPV)，聽診：雙肺呼吸音對稱清晰。擺放患者體位：截石頭低足高位。手術順利。手術結束，停用麻醉藥物，擺放患者體位：平躺仰臥位。觀察組靜脈給予氟馬西尼0.4mg，新斯的明1mg和阿托品0.5mg合劑。對照組另外再靜脈注射托拉塞米5mg。患者蘇醒拔管后觀察10min無異常，送監護室，1h、6h后復查2次電解質。觀察指標：記錄從患者停用麻醉藥物開始到患者拔管的時間(t)以及患者從停用麻醉藥物開始記錄尿量(mL)、患者術前術后Na+、K+、Ca2+、Cl－數據。統計學方法：計量資料以(x±s)表示，計數資料以絕對值和(或)平均值表示。采用SPSS11.5統計軟件包進行統計學處理，組間比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

兩組患者年齡、體重、手術時間、輸液量差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組電解質變化差異無統計學意義(P＞0.05)，對照組Na+、K+、Cl－變化差異有統計學意義(P＜0.05)，而Ca2+變化差異無統計學意義(P＞0.05)，觀察組拔管時間(23.0±2.5)min，對照組拔管時間(12.0±2.5)min，觀察組尿量(200±50)mL，對照組尿量(700±150)mL，差異均有統計學意義(P＜0.05)。

3.討論

由于婦科腹腔鏡手術的特殊體位，患者頭低足高位基本在20°～30°，導致上腔靜脈回流受阻，患者有不同程度的球結膜水腫，手術結束后患者睜眼困難，加之無法耐受氣管導管和手術傷口的疼痛，所以煩躁不安。應用托拉塞米可以快速減輕患者球結膜水腫，還可以加快麻醉藥物從腎的代謝，患者可快速睜眼，從而縮短了患者拔管時間。雖然托拉塞米有排K+、Na+的作用，但是術中我們輸入電解質，在一定程度補足了丟失的部分，而且在選擇托拉塞米的劑量上也采取小劑量(5mg)，對患者的水電解質的影響較小，最終縮短患者的復蘇時間。托拉塞米是新一代高效髓袢利尿劑，于1993年在德國上市，次年在美國上市。20多年臨床應用證實，托拉塞米適應證廣，利尿作用迅速、強大且持久，不良反應發生率低，更符合藥物經濟學要求，是臨床上值得推廣的一類高效利尿劑。托拉塞米有利尿、排Na+和排C1-作用，但不顯著改變腎小球濾過率、腎血漿流量和酸堿平衡。作用于髓袢升支粗段，干擾管腔細胞膜的Na+、K+、Cl-同向轉運體系，抑制Cl-和Na+的重吸收，使管腔液NaCl的濃度增高，滲透壓增大，腎髓質間液的NaCl減少，滲透壓梯度降低，從而干擾尿的濃縮過程，使尿Na+，Cl-和水的排泄增加。本次實驗，我們選取的樣本資料術前各項指標基本正常，但是對于術前有水電解質紊亂、術中大出血、嚴重的肝腎疾病、心血管疾病等不具備使用托拉塞米條件的患者，應慎重使用，但托拉塞米在手術室備用藥品中是必不可少的。

作者：胡桂林 牟楠 向勇 龔進 單位：重慶市萬州區第一人民醫院麻醉科