妊娠合并急性白血病案例臨床分析

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【摘要】目的探討妊娠合并急性白血病患者的臨床特點、治療及預后。方法收集2003年1月至2016年7月廣西醫科大學第一附屬醫院收治的23例妊娠合并急性白血病患者的臨床資料并進行分析。結果納入分析的23例患者中，孕早期患者3例占13．0%，孕中期患者9例占39．1%，孕晚期患者11例占47．8%;其中人工流產5例，引產8例，剖宮產7例，順產3例;14例患者在我院接受化療，11例完全緩解，3例完全緩解后復發;18例患者得到隨訪，1年、2年、3年分別生存13例、10例、7例。結論妊娠合并急性白血病患者病情復雜，治療難度大，孕早期患者應立即終止妊娠并積極化療;孕中、晚期患者則無需終止妊娠，但應積極化療爭取完全緩解以便改善母嬰預后。

【關鍵詞】妊娠合并急性白血病;治療;預后

白血病是造血干細胞的惡性克隆性疾病，妊娠合并急性白血病患者病情復雜、治療難度大，發病率約為1/75000～1/100000，其中以急性髓系白血病(AML)最為常見，約占妊娠合并急性白血病的2/3［1－2］。妊娠合并急性白血病孕產婦的圍生期感染和出血風險增大，會危及母體和胎兒生命安全，及時診斷和有效治療對改善母嬰預后十分重要。筆者對2003年1月至2016年7月廣西醫科大學第一附屬醫院收治的23例妊娠合并急性白血病患者的臨床資料進行了回顧性分析，旨為提高臨床醫師對妊娠合并急性白血病的認識和診治水平提供參考。

1臨床資料

2003年1月至2016年7月廣西醫科大學第一附屬醫院收治的妊娠合并急性白血病患者共23例，患者年齡21～41歲，中位年齡29歲;孕齡9～34周，平均23．4孕周?；颊呔谠衅诒淮_診，其中孕早期(0～12周)3例占13．0%，孕中期(13～27周)9例占39．1%，孕晚期(28～38周)11例占47．8%;AML18例占78．3%、急性淋巴細胞性白血病(ALL)3例占13．0%、急性混合細胞白血病(MPAL)2例占8．7%。18例AML患者中，急性粒－單核細胞白血病(M4)7例、急性粒細胞白血病部分分化型(M2)5例、急性早幼粒細胞白血病(M3)4例、急性單核細胞白血病(M5)2例。

2診療概況

2．1B超檢查

檢查結果顯示，在23例妊娠合并急性白血病患者中，初診胎兒宮內發育正常16例、胎兒生長發育受限4例(孕早期1例、孕中晚期3例)、宮內死胎/發育停滯3例(孕早期1例、孕中晚期2例)。

2．2終止妊娠

孕早期患者3例，在確診為白血病后均立即行人工流產終止妊娠;孕中期患者9例，7例在確診為白血病后立即終止妊娠，2例未終止妊娠;孕晚期患者11例，5例在確診為白血病后立即終止妊娠，5例進行誘導化療緩解后終止妊娠，1例順產后進行化療。

2．3誘導化療

23例患者中，14例在我院接受化療，9例要求出院。AML患者(不包括M3型)主要采用DA(柔紅霉素+阿糖胞苷)方案，M3型患者主要采用維甲酸+柔紅霉素聯合或不聯合亞砷酸方案;ALL患者采用VDLP(長春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶+潑尼松)方案;MPAL患者采用VP(長春新堿+潑尼松)方案。見表1。

3妊娠結局及預后

3．1妊娠結

23例患者中，成功產出正常胎兒10例。孕早期患者3例，均立即行人工流產終止妊娠;孕中期患者9例，終止妊娠7例(引產5例、人工流產2例)，產出正常胎兒2例(具體生產方式不詳);孕晚期患者11例，剖宮產娩出正常胎兒7例，引產3例，順產娩出正常胎兒1例。

3．2治療情況

23例患者中，14例接受化療，9例要求出院。14例在我院接受化療的患者，在初次誘導緩解期內取得完全緩解(CR)11例，CR后復發3例，1年、2年、3年分別生存9例、6例、5例。

3．3隨訪情況

18例患者得到隨訪，截至2019年9月30日，隨訪時間為3個月至8．25年，10例活產胎兒9例得到隨訪，9例全部存活且未發現血液系統腫瘤及其他相關疾病、無發育或智力落后等情況。見表2。

4討論

妊娠合并急性白血病是產科的危急重癥，其發病率在妊娠期婦科腫瘤中僅次于乳腺癌和宮頸癌，我國的發病率遠高于國外，約為17．78/100萬，其中以急性髓系白血病(AML)、急性淋巴細胞性白血病(ALL)最為常見［3－5］。本文的23例患者中，AML18例占78．3%、ALL3例占13．0%、急性混合細胞白血病(MPAL)2例占8．7%。目前，關于妊娠合并急性白血病的發病率與孕周之間的關系尚未明確，一些研究結果顯示，孕早期(43．4%)的發病率高于孕中(30．4%)和晚期(26．2%)發病率;但另一些研究結果則顯示，孕中、晚期的發病率高于孕早期［6－7］。本文的23例患者，孕早期(0～12周)3例占13．0%，孕中期(13～27周)9例占39．1%，孕晚期(28～38周)11例占47．8%。妊娠合并急性白血病患者無特異性臨床表現，極易被誤診為營養不良性貧血、妊娠期良性血小板減少癥等疾病［8］。白血病會導致患者發生貧血、出血和感染的風險增高，使孕婦和胎兒的死亡率增加，因此臨床上常建議妊娠合并急性白血病患者積極進行化療，但化療藥物的細胞毒性易引起胎兒畸形，所以一些患者或家屬會選擇延遲治療甚至拒絕治療，一些醫生也可能會為了降低胎兒先天性畸形的風險改變化療方案，但這種折中的治療方案不利于患者的治療［9－10］。白血病會使孕婦發生感染、彌散性血管內凝血(DIC)、產后出血以及妊娠并發癥(如妊娠期高血壓、胎盤早剝等)的風險增加。但也有學者認為，妊娠合并血液系統惡性腫瘤患者發生異常情況的概率與正常孕婦并無明顯區別［4］。合并急性白血病的孕婦伴發的高白細胞血癥、血栓形成或DIC會影響胎盤血管，進而影響胎兒生長和生存，胎兒流產及圍產兒死亡的風險增加［11－14］。本文中的23例患者，出現胎兒生長發育受限4例、宮內死胎/發育停滯3例。目前，關于妊娠對白血病患者的治療及病情進展有無影響尚存在爭議。

有學者認為，妊娠會增加白血病緩解期患者復發的風險，認為可能與患者體內激素水平的變化及胎盤生長因子的刺激有關［4］。但近年來的多項研究［15－16］結果顯示，妊娠對白血病患者的治療并未造成不良影響，妊娠期患者與非妊娠期患者的預后并無明顯差別，而且由于妊娠期患者體內的孕酮和17-羥皮質醇水平升高，具有一定的抗白血病作用，能緩解病情，提高化療完全緩解率。本文14例在我院接受化療的患者，孕期化療取得完全緩解11例。對于妊娠合并急性白血病，孕早期患者應盡可能終止妊娠并進行聯合化療，因這一時期患者的胎兒組織分化迅速，各器官系統包括眼、生殖器以及血液和神經系統比較脆弱，胎兒很難正常生長發育［6］。孕中、晚期患者的胎兒已過致畸期，化療藥物對胎兒的不良作用明顯減弱，且極少有白血病母嬰傳遞，無需終止妊娠，可根據與產科、兒科等相關科室會診的結果，選擇合適的化療時機和方案進行治療。妊娠期抗白血病治療除了要考慮疾病的臨床和生物學特征外，還要考慮藥物對母親和胎兒潛在的毒性作用［17］。目前，對于病情較為兇險的M3型患者，主要以全反式維甲酸+柔紅霉素聯合化療為主，患者的完全緩解率較高［18］。本文中4例M3型患者在誘導緩解治療期間取得完全緩解。急性髓系白血病患者主要以DA或IA方案治療為主，急性淋巴細胞性白血病患者主要采用VDLP方案治療，妊娠期急性混合細胞白血病患者較為罕見，目前尚無較一致的治療方案。

作者：粟燕云 趙衛華 范景元 農清清 單位：廣西醫科大學第一附屬醫院血液科