公立醫(yī)院醫(yī)療保險管理策略
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摘要：醫(yī)療保險是社會保障體系的一個重要組成部分，關系著每個人的切身利益。醫(yī)院作為醫(yī)療保障制度的主要行使者，與醫(yī)保機構、患者同處于醫(yī)療保險與服務運行系統(tǒng)之中，如何處理好既互相依賴又互相制約的三者關系，對醫(yī)院醫(yī)保管理部門是個巨大的挑戰(zhàn)。
隨著基本醫(yī)療保險制度改革的進一步深化，公立醫(yī)院作為醫(yī)療保障制度的主要行使者，與醫(yī)保機構、患者同處于醫(yī)療保險與服務運行系統(tǒng)之中，如何在有限的醫(yī)保基金與患者無限的醫(yī)療需求及醫(yī)療供給服務三者之間尋求平衡，是醫(yī)院作好醫(yī)療保險管理工作的關健。
一、高度重視，加強領導，完善醫(yī)保管理責任體系
公立醫(yī)院應高度重視醫(yī)療保險管理，將醫(yī)療保險管理作為醫(yī)院的重要目標和任務，加強組織領導，落實工作責任。建立一把手負總責，分管院領導具體負責，各職能科室和臨床醫(yī)技科室主要負責人對本部門的醫(yī)療保險管理工作總負責，醫(yī)務人員對醫(yī)療保險目錄內的醫(yī)藥價格執(zhí)行和收費行為負直接責任。成立醫(yī)院醫(yī)保科，具體組織醫(yī)保政策的實施和醫(yī)保管理制度的落實、醫(yī)保醫(yī)藥價格執(zhí)行情況的日常檢查、維護醫(yī)療保險診療目錄庫、監(jiān)督藥劑科維護醫(yī)療保險藥品目錄庫、審核患者費用清單、解答患者醫(yī)療費用中有關醫(yī)保政策的咨詢、針對物價問題，及時與政府醫(yī)保部門聯(lián)系。建立起各部門各司其職，齊抓共管、運作協(xié)調的工作機制，并定期召開會議，研究解決醫(yī)保管理工作中出現(xiàn)的問題，以確保醫(yī)保政策的有效實施。
二、實施公立醫(yī)院精細化管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化，為參保人員就醫(yī)提供質量保證
中國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險政策是“低水平，廣覆蓋”。因此醫(yī)療費用的快速攀升已成為中國醫(yī)療保險所面臨的嚴重問題，如何提高醫(yī)療服務質量，降低醫(yī)療成本和控制醫(yī)療費用，已成為政府、醫(yī)療保險機構和醫(yī)院共同面臨的挑戰(zhàn)[1]，所以公立醫(yī)院實施精細化管理已勢在必行，要實施精細化管理公立醫(yī)院就應建立健全各項規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高診療透明度，健全完善處方醫(yī)囑和檢查檢驗單動態(tài)監(jiān)測、分析點評、公示通報、約談整改四項制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。推進重大疾病規(guī)范化治療，加大對入院指征和手術指征掌握的評價力度。實施藥品負面清單管理，清單在列藥品處方全部納入處方點評。建立藥品動態(tài)監(jiān)測和使用超常預警機制，重點加強大額處方、特殊藥物等的監(jiān)控。公立醫(yī)院根據(jù)每月藥品用量和銷售金額情況，開展分析評估、排名公示，將排名前10位的藥品納入重點監(jiān)控藥品目錄，開展合理用藥評價。建立醫(yī)療信息公布制度，醫(yī)療服務價格和藥品價格嚴格執(zhí)行明碼標價，落實醫(yī)藥費用明晰清單制度。強化醫(yī)療機構內控制度，建立完善以運行效率、服務數(shù)量、工作質量和患者滿意度等為核心的績效考核制度和機制，對科室核定費用控制考核指標，包括均次住院費用、平均住院天數(shù)、床日費、藥品比例等，醫(yī)院醫(yī)保科每月對考核指標進行匯總分析，通報全院，進行整改。對新開展的新業(yè)務、新技術，醫(yī)院應及時上報當?shù)匚飪r部門和勞動保障部門審批。公立醫(yī)院要實行全面預算管理，建立健全預算編制、審批、執(zhí)行、調整、分析和考核等管理制度。加強醫(yī)院財務會計管理，強化成本核算與控制。
三、加強宣傳，促進醫(yī)院醫(yī)保工作穩(wěn)步運行
為了讓醫(yī)院職工和患者對醫(yī)保政策有較深的了解和全面的掌握，公立醫(yī)院應加強宣傳和學習活動，不定期召開全院職工、中層干部會議等形式，由醫(yī)保科人員講解新的醫(yī)保政策，加深全院職工對醫(yī)保工作的認識；舉辦醫(yī)保知識培訓班，使每位醫(yī)護人員更加熟悉醫(yī)保政策，從而成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者和執(zhí)行者。并采取發(fā)放宣傳資料、設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”、定時開展醫(yī)保政策解讀大會等形式，向患者解讀最新的醫(yī)保政策，提高患者對醫(yī)保的認識。若有些患者確實不明白相關醫(yī)保政策，而醫(yī)保窗口的工作人員也忙于業(yè)務難于解釋，則可以在醫(yī)院內設立獨立的醫(yī)保咨詢臺，以滿足患者咨詢的需求，以促進醫(yī)院醫(yī)保工作穩(wěn)步運行。
四、加強醫(yī)院信息化管理
公立醫(yī)院要加強醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，首先，建立標準化的醫(yī)囑系統(tǒng)，當醫(yī)生按照規(guī)范操作開取醫(yī)囑的同時，醫(yī)囑與收費項目對接，實時完成計費，減少收費員人工對應收費的環(huán)節(jié)可能帶來的認知、操作等差錯；其次，使醫(yī)保費用報銷更規(guī)范、更便捷；第三可以簡化操作系統(tǒng)，使得高齡患者也能輕松操作查詢自己就醫(yī)的相關信息；第四，通過計算機網絡，建立醫(yī)保費用監(jiān)控機制加強監(jiān)督管理，以減少和杜絕各種暗箱操作。醫(yī)院應始終堅持以病人為中心、以質量為核心，全心全意為病人服務為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務理念人性化，醫(yī)療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質、高效、價廉的醫(yī)療服務和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，以取得良好的社會效益和經濟效益。
參考文獻：
[1]謝敏,黃群平,張建,等.基本醫(yī)療保險住院費用分析定額管理效果分析[J].中國衛(wèi)生經濟,2005(11):49.
作者：張文英 單位：阿壩州藏醫(yī)院