基本醫療保險異地就醫結算現狀與對策

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摘要：

從制度上看，醫保異地就醫結算問題主要源于我國社會保險的屬地化管理。從現實的角度來講，地區間經濟發展不均衡、人口流動加速以及老齡化程度的深化都使得跨區域人口流動變得頻繁與復雜。上述現象都使得基本醫療保險異地就醫結算問題的解決變得迫在眉睫。本文從現狀問題與對策三個方面簡要地進行論述，以期為我國解決基本醫療保險異地就醫結算問題的解決提供可行與理性的解決路徑。

關鍵詞：異地就醫結算　問題　對策

一、異地就醫結算的根源

醫保異地就醫結算是指參保人由于異地工作、安置、轉診或因差旅探親等其他原因在參保統籌區之外的地方接受醫療服務發生醫療費用支出后由醫療保險經辦機構為參保人提供的醫療費用結算業務。產生異地就醫結算問題的原因，總的來說包括如下幾個方面。首先是我國日益加快的人口流動節奏。城市化的不斷加速、市場經濟的蓬勃發展、新興市場的開辟以及投資熱點的轉移都促使著人口流動變得頻繁而復雜。截至到2014年年底，我國流動人口總數達到2.53億人，占全國人口的近20%。如何更好的保障這些流動人口的經濟、生存、健康等基本權利成為更需要被重視的問題。其次，人口老齡化的深入發展使異地就醫需求不斷擴大。早在21世紀初期我國便邁入了老齡化社會的大門。從2000年的到2014的15年間我國65歲以上老年人及老年人口撫養比呈現著一個逐年增長的態勢。截止到2014年我國65歲以上的老年人口已達到1.37億人次，老年人口撫養比達到13.7%。除了老齡化的深入，時代的發展也使老年人退休后不再囿于原有生活圈，老年旅游候鳥養老的走俏也使得異地就醫需求增加。這些轉變都使得異地就醫結算面臨著新的挑戰。再次，地區經濟發展的不平衡導致醫療衛生資源的分布不均，這種衛生資源的不均衡分布為異地轉診就醫的產生提供了條件。在相同的經濟水平之下，大部分人更傾向于選擇衛生資源更為豐富的大城市或者醫療水平高的醫療機構就醫。這說明城市發展水平不均也會帶來明顯的醫療服務資源梯度布局問題。因此，由醫療資源匱乏而產生的異地就醫也是異地就醫結算問題的一個組成原因。最后，在我國社會醫療保險建立之初統籌層次的設定以縣市為宜，因此我國基本醫療保險的統籌層次一直保持著較低的層次，這在無形中便放大了異地就醫的人數和服務量。同時，屬地化的管理原則也使異地就醫結算程序繁冗。這都加重了異地就醫結算所面臨的問題。

二、當前各地的實踐狀況

在相應政策的支持之下，部分省份結合本地的實際情況進行了一系列的實踐。其中以海南省和長江三角洲地區為代表。

1.海南基本醫療保險異地就醫結算實踐狀況。

1.1海南基本醫療保險異地就醫結算模式。結算模式是解決結算問題的核心。應對省內異地結算時主要通過建成統一管理平臺，規范互信互認結算機制，制訂跨市縣的結算流程。參保人可在省內任意定點醫療機構就醫并即時結算。在處理跨省結算時采取的主要有參保地結算、就醫地結算以及點對點結算三種方式。參保地結算是海南采取的主要方式，前提是兩地簽訂異地就醫結算協議。當發生異地就醫行為后，就醫地將患者信息回傳平臺并由參保地醫保機構審核后進行費用結算。就醫地結算是就醫地與參保地在雙方系統中開發對方結算模塊，當產生異地就醫時，就醫地按參保地模塊要求進行即時結算。這種方式的前提是雙方醫保政策差異較小且互信互認，因此采取該種方式的地區較少。第三是點對點的結算辦法。這種方式僅限于參保人異地聚居的地區，通過信息回傳、參保地審核以及就醫地結算的方式與參保人結算。

1.2海南基本醫療保險異地就醫結算存在的問題。信息網絡的建設是結算工作的重點，但由于協議雙方可能存在的利益協調不順會造成網上服務開展受阻。同時，雖然有網絡服務平臺的支持，但是并不是所有的結算方式都能夠實現完全即時結算。其次，監管要涉及到參保與就醫兩地的醫保管理機構，由誰監管、如何監管便成為棘手的問題。同時由于異地就醫結算費用占總體費用比重較小，醫保經辦機構與醫療服務提供方也不愿為此投入過多費用來運營與維護。

2.長江三角洲地區基本醫療保險異地就醫結算實踐狀況。

2.1長江三角洲地區基本醫療保險異地就醫結算模式。長江三角洲采用的基本醫療保險異地就醫結算模式主要有聯網結算和委托方式。聯網結算方式是指搭建城市間的信息平臺，傳輸共享參保人醫療信息以實現就醫地無障礙就醫及實時結算。委托是指在城市間設立委托窗口，憑借票據到就醫地設立的窗口進行核保核銷。目前，江蘇、浙江兩省均已建立覆蓋全省的異地就醫結算平臺，省內各區市依托平臺，利用通信網絡采取聯網方式進行實時結算。此外，江浙兩省與上海市之間主要采用的是委托結算方式。

2.2長江三角洲基本醫療保險異地就醫結算存在的問題。長三角地區基本醫療保險異地就醫結算問題主要集中在資金給付、異地協作以及信息化構建上。異地就醫結算所需的周轉資金從何處列支并沒有明確的政策安排資；異地就醫協作溝通不暢，經濟發達城市云南流動人口多面臨更多壓力；信息化水平不高，城市間互聯互通網絡尚未完全形成。

三、我國異地結算存在的主要問題及原因分析

1.制度碎片化，操作難度大。

從橫向來看，新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險以及城鎮職工基本醫療保險共同構成保障城鄉居民基本健康安全的基本醫療保障體系的。三者在對象覆蓋、籌資水平以及管理主體都有不同又有所重疊。從縱向來看，經濟社會的梯度發展、統籌層次低、醫保制度的屬地管理也使得城鄉之間地區之間政策實施狀況的差異巨大。

2.信息系統各異，信息共享難度大。

各地醫保信息網絡的構建、信息含量與精度的不同使得各地信息交換易遭遇困難。此外，醫療信息安全性的要求使各地對信息網絡系統進行嚴格封閉的維護，這也會造成信息的交互障礙。信息阻塞使得基本醫療保險的異地就醫結算無法順利開展。

3.缺乏部門溝通，沖突難以協調。

異地結算所要涉及的主體較多且構成較復雜。這種跨時空地域的構成為異地結算增添不少困難。患者的流動一般也會帶來醫療資源配置的變化以及資金的跨地區轉移，這種流轉通常會涉及到地區間的利益分配，在沒有統一的協調機制調配下易造成部門間的不合作。

四、完善異地結算的對策

1.消除醫保政策差異。

醫保政策的統一是實現異地就醫結算問題的最終解決方式。因此，我國應加強基本醫療保險制度的頂層設計逐步縮小直至取消基本醫療保險不同制度間的城鄉差異、地區差異以及職業差異。這不僅有利于理順我國基本醫療保險制度的發展，同時也能夠從根本上減小異地就醫結算的阻力。

2.完善信息平臺搭建。

數據共享是異地就醫結算順利進行的條件，因此在提高統籌層次的基礎上，搭建全國通行的信息服務平臺，拓展和強化社會保障卡的使用范圍和功能，加強醫保信息的傳遞性與可攜性。除此之外，重視維護信息系統的穩定性與安全性，防范信息泄漏等問題的出現。

3.完善異地就醫協作監管制度。

地區與機構間的良性合作是異地就醫結算順利完成的助推劑。建立一套異地結算協作機制來規范與管理異地就醫結算工作顯得尤為重要。這不僅能夠增強對地區機構間合作的規范與管理同時也能加強對醫療服務使用方與提供方的雙向監管，為結算工作的順利開展提供保證。

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作者：張雪薇 單位：首都經濟貿易大學勞動經濟學院