醫院醫療保險規范化管理探究

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醫療是人類永恒的話題，畢竟人的一生都是在隨時隨地的同疾病抗爭，小到普通的感冒，大到不治之癥。可見疾病和生命一樣，是每一個都要思考的問題。人總會生病，沒有誰可以說自己一生不得病，那么既然要患病就應當進行治療。對于小的疾病，普通的群眾還可以接受，但是那些重大的疾病，動輒萬元以上，這對于普通家庭拉說可不是花費的起的開支。這時候就應群眾的需求應運而生了醫療保險，醫療保險就是集中大家的力量來幫助生病需要醫療的人員，既是國際人道主義的體現，也是現實醫療的普遍要求。

一、新時期下我國醫療保險制度的現狀和思考

我國在二十一世紀初期推行了城鎮職工職工醫療保險制度，隨后又在廣大的農村開展了城鄉居民基本醫療保險。因此廣大的城鎮職工和農村的群眾可以享受到國家的醫療支持。醫療保險的產生和發展是符合國家的經濟條件，同時也是符合社會發展的需求。同時國家在后期對于醫院的醫療保險制度將投入更大的比例，這對普通的群眾來說絕對是一項民心工程。人民群眾也是翹首以盼，但是資金這么多，門類又是非常復雜，同時一般情況下，醫院的醫療保險的時間跨度也長，因此如何對于新時期醫院醫療保險進行規范化的管理是勢在必行。

1.新時期下我國醫療保險制度的現狀。

1.1新時期的醫院醫療保險的保險范圍繼續擴大，惠及更廣大的人民群眾。在推行城鎮職工醫療保險和城鄉居民基本醫療保險之間，醫療保險主要是國家工作人員和國家企業員工享有的“特權”，或者是部分的利潤豐厚外企和民企中采有購買。普通的人民群眾想要享受到醫院醫療保險制度還是比較困難的。在推行城鎮職工醫療保險之后，這一情況得到了很大的改善，幾乎所有的企業職工都可以購買城鎮職工醫療保險，無論是國家企業還是民辦企業，中外合資企業還是獨資企業等等，都可以給職工購買城鎮職工醫療保險。同時國家出臺了相應的法律法規，廣大人民群眾的合法利益得到了維護。體現了我國社會主義制度的優越性，同時體現社會主義市場經濟的公平、公正、公開性。同時在2002年初國家又進一步的推行城鄉居民基本醫療保險，使得全中國七億農民直接受益。同時城鄉居民基本醫療保險的報銷比例明顯高于城鎮職工醫療保險的比例，這充分說明國家和政府對于廣大農村群眾的照顧，體現了科學發展觀中的“以人為本”的核心思想。廣大的農村群眾也可以同城鎮居民一樣享受到國家的醫療幫扶制度，進一步的提高農村的醫療設施水平，對維護國家長治久安，社會和諧共處，實現城鄉一體化發展具有非凡的意義。

1.2新時期醫院醫療保險的經費來源更加寬廣，國家和企業承擔更多的責任。過去對于醫院醫療保險經費的來源主要是個人集資，這樣的集資方式往往是杯水車薪，入不敷出。舉個簡單的例子，一個人月收入為三到四千元人民幣除開家庭每月的日常開支剩下二千帶三千元，子女的教育支出，平均一月是一千元人民幣，剩下一兩千元人民幣。同時雙方父母每月的日常的開銷就算一千元，自己能購買醫療保險的錢可以說是不剩多少了。因此可以說一個中產階級全靠自己購買醫院醫療保險都非常困難的，更何況那些收入較低的普通群眾，因此過去購買醫療保險也是部分資金充裕的人才可以購買的起的。現在的醫院的醫療保險對原有的醫療制度進行了改革，同時醫院醫療保險制度也進行了重新的規劃。主要的是將原來的個人負擔改變為國家，企業，個人三者共同承擔醫院醫療保險，同時國家和企業承擔更多的醫療支出，個人需要支付的醫院醫療保險的資金進一步的降低。另外醫療保險被統一存入被投保人的個人賬戶中，按照中國人民銀行的存款利息進行結算。也就是現在的醫療保險的資金可以有利息了。醫院醫療的資金也就會獲得更多的利益，使原本的醫保資金增加，獲取更多的利益。

1.3醫院醫療保險實現專款專用，實行獨立的結算系統。過去的醫院醫療的保險很多時候和其他的資金結算時也是比較混亂的。新時期的醫院醫療保險將個人的醫療保險和單位的醫療保險賬戶是完全的分開。個人的賬戶是全部的資金歸個人使用，單位的醫療保險的資金一部分是集體的資金，一部分是個人的資金。因此對于醫院的醫療的保險進行分離。

2.新時期下我國醫療保險制度的思考。

2.1覆蓋的區域還未達達到真正全民共享。雖然新時期的醫療保險的區域由原來的少部分人擴展到現在的大部分的人。但是從實際的情況來看，西部地區，老少邊窮地區以及自然條件惡劣的地區還是沒有完全覆蓋到，因此對于現行的醫院醫療保險制度還是需要進一步的擴大覆蓋的區域，特別是一些經濟欠發達的地區是今后一個很長時間內的醫院醫療保險制度關注的重點。

2.2醫院醫保資金的相關的法律法規制度不健全。現在在醫院醫療保險中存在部分的詐保，騙保的情況。這樣的情況發生的關鍵是相關的法律法規不健全，尤其是對于這些違法行為的懲處措施不到位，下階段的重點就是相關的法律法規的落實。

二、新時期醫院醫療保險中的管理實踐作用

1.有利于合理的使用醫院醫保資金。

作為醫院醫療保險資金的管理人員最大的作用是掌控好每一分的醫保資金的使用，醫保資金不浪費一分錢，同時真正需要醫保資金的人員，管理人員也要對照標準，嚴格落實，然后盡自己的努力為需要醫保資金的人員提供優質的服務。

2.有利于合理的監管醫院醫保資金的使用。

醫保資金的管理人員不僅是醫院的工作人員，更是人們醫保資金的管理員。要監督在醫療中醫院是否存在違法違規的使用醫療設備和通過醫療謀取非法利益，因此可以看出醫保人員的監督管理作用的重要性。

三、新時期醫院醫療保險報銷情況

1.醫療水平越高報銷的比例越低。

現階段在基層的衛生院可以報銷80%的醫療費用，三甲等醫院僅有20%。但是某些重大的疾病在基層的醫療機構確實處理不了，重大疾病的費用非常的昂貴。因此可以說其中還是存在一定的問題。

2.藥品報銷的比例分類的標準不是以“治病救人”為第一標準。

現在在醫療的費用的報銷比例中對于一些昂貴的藥品，報銷的比例還是比較低的。但是這些藥品往往也是救命藥，因此醫療報銷的結構還不夠完善。

四、今后我國大型醫院醫療保險的趨勢

1.藥品報銷的比例的標準更加人性化。

現在由于經濟的發展和資金的總量的限制，對于藥品報銷的比例還是不是特別的人性化。下一步將以人的疾病為醫療保險報銷的重點，尤其是國家財政將進一步的提高投入的比例，以后醫療保險將主要以人的疾病為考慮的重點。

2.重大疾病的醫療報銷的標準適當的改變。

重大的疾病由于費用昂貴，需要的藥品和設備以及醫療手段一直是醫保行業“老大難”問題。重大的疾病又是民眾最擔心的問題，因此下階段重大疾病將是考慮的關鍵。綜上所述，對于新時期醫院醫療保險的規范化管理，首先是依法管理，其次是優質高效的管理，最后要堅持“以人為本”的核心理念，這樣的管理才是最適合我國醫院醫療保險的管理制度。

作者：符鵬 單位：廣東醫學院附屬醫院