糖尿病腎病的臨床研究與社區(qū)管理

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摘要:

糖尿病腎病是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者重要的致殘致死原因。該研究綜述糖尿病腎病的發(fā)病機制、危險因素、分期、早期診斷及社區(qū)認知現(xiàn)狀，并提出社區(qū)管理建議。

關鍵詞:糖尿病腎病；早期診斷；社區(qū)管理

目前我國糖尿病患病率達9.7%，全國約9000萬糖尿病患者，其中30%~40%的糖尿病患者并發(fā)糖尿病腎病[1]。糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)的微血管并發(fā)癥之一，是其重要的致殘致死原因。對DN患者進行早期診斷和社區(qū)干預可以控制或延緩其進展為終末期腎病?，F(xiàn)將其發(fā)病機制及危險因素、早期診斷、社區(qū)管理等相關內(nèi)容綜述如下。

1糖尿病腎病的流行病學

DN引發(fā)終末期腎功能衰竭(ESRD)已成為糖尿病患者的主要并發(fā)癥及死因。據(jù)發(fā)達國家的統(tǒng)計資料表明，DN已經(jīng)升為終末期腎功能衰竭的首要病因，占25%~42%。我國DN約占ESRD的6%~10%[2]，DN發(fā)病率正呈逐年上升的態(tài)勢[3]。2001年對全國24000余例住院糖尿病患者的慢性并發(fā)癥調(diào)查結果發(fā)現(xiàn)，DN患病率為33%[2]。DN是繼心血管并發(fā)癥后2型糖尿病患者的第二大死亡原因[4]。

2糖尿病腎病的發(fā)病機制與危險因素

DN的發(fā)病機制極為復雜，至今尚未完全明了，但關于DN的發(fā)病原因和機制的研究近年來已取得較大進展。糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(DCCT)以及英國前瞻性研究(UKPDS)的結果表明DN與個體對糖尿病的易感性有關。有報道糖尿病腎病有家族聚集現(xiàn)象，提示DN與遺傳因素有關[5]。目前認為，本病的發(fā)生和發(fā)展是多因素綜合作用的結果，與持續(xù)的高血糖、腎臟血流動力學異常、脂質(zhì)代謝紊亂、個體易感性及家族遺傳等因素有關。因此，系統(tǒng)認識DN的發(fā)病機制、病理改變、臨床特點、早期診斷以及防治具有重要意義。

2.1血糖與糖尿病腎病

高血糖與糖尿病并發(fā)癥是并存的，血糖是最強烈的產(chǎn)生微量白蛋白尿的危險因素。糖化血紅蛋白濃度是早期DN和臨床DN發(fā)生的危險因素。長期高血糖可使腎小球毛細血管基底膜糖蛋白和糖基化蛋白增多，使腎小球通透性增高，血漿蛋白濾過增加，從而加重腎臟損害。

2.2血壓與糖尿病腎病

UKPDS結果顯示，僅嚴格控制血糖，可使糖尿病相關的終點事件降低12%，微血管病變降低25%。但同時嚴格控制血糖和血壓，則可使糖尿病相關的終點事件降低24%，其中微血管病變降低37%。高血壓是腎臟病變的主要危險因素，在糖尿病中極為常見。趙從軍和陳玉堂等[6]研究表明，高血壓是DN發(fā)生的獨立危險因素，嚴格控制高血壓能明顯減少DN患者的尿蛋白水平，延緩腎功能損害進程。因此，控制血壓將獲得更有效的腎臟保護作用。

2.3血脂與糖尿病腎病

Gall等研究提示血脂濃度升高是DN和臨床性腎病發(fā)生的危險因素。糖尿病患者由于胰島素相對或絕對不足，造成脂代謝紊亂，使脂肪的合成代謝與分解代謝異常，易形成高脂血癥。脂質(zhì)的沉積可促進腎小球動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展，加速腎臟的損害。

2.4病程與糖尿病腎病

病程是DN發(fā)生的危險因素之一，隨著病程的延長，DN的發(fā)生率也逐漸升高。研究發(fā)現(xiàn)，DM病程<4年，蛋白尿的患病率為20.9%，如果DM病程≥20年，蛋白尿的患病率則升為54.1%[7]。

2.5吸煙與糖尿病腎病

對于高血壓伴2型糖尿病的患者，吸煙可增加發(fā)生腎功能衰竭的危險，吸煙可使2型糖尿病患者的氧化應激增加，導致腎臟進行性損傷，表現(xiàn)為尿蛋白排泄量增加。2型糖尿病患者即使給予ACEI降低血壓后，吸煙仍能加速DN的進展[8]。

3糖尿病腎病的分期

根據(jù)DN的病程和病理生理演變過程，丹麥學者Mogensen把DN分為以下5期：Ⅰ期：腎小球高濾過和腎臟肥大期，腎小球濾過率(GFR)高于正常的25％~40％，腎臟體積增大約20％，此期與高血糖水平一致，沒有病理組織學損傷。Ⅱ期：正常白蛋白尿期，尿中白蛋白排泄<30mg/24h，病理可有基底膜增厚和系膜擴張。Ⅲ期：微白蛋白尿期，或早期糖尿病腎病期，尿中白蛋白排泄在30~300mg/24h。此期GFR仍能維持正常，病變?nèi)詾榭赡嫘?，若不積極干預，多數(shù)患者病情逐漸進展。Ⅳ期：顯性糖尿病腎病或臨床糖尿病腎病期，尿中白蛋白排泄>300mg/24h，GFR多下降，有典型DN病理改變。V期：終末期腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒癥全身癥狀。

4糖尿病腎病的早期診斷

DN的早期診斷是指在臨床腎病出現(xiàn)之前(Ⅰ~Ⅲ期)就明確診斷，若待DN病變發(fā)展至Ⅳ、Ⅴ期，則病變不能逆轉，故早期診斷對改善DN預后非常重要。DN的最早臨床證據(jù)是尿白蛋白濃度輕度升高(尿白蛋白排泄率30~300mg/24h)，被稱為微量白蛋白尿，Wang等[9]的普查結果顯示新診斷的2型DM患者微量白蛋白尿的患病率高達20.7%。微量白蛋白尿被認為是早期DN的敏感標志，對DN的早期診斷有重要意義。除尿微量白蛋白外，尿微量白蛋白/肌酐(ACR)的檢測對糖尿病患者早期腎損傷的診斷亦有重要意義，可以在糖尿病患者出現(xiàn)尿蛋白陽性之前檢測出早期的腎損傷[10]。如果3個月內(nèi)連續(xù)2次尿液檢查尿微量白蛋白/尿肌酐比值在30~300mg/g，并排除其他引起UAER增加的原因，如酮癥酸中毒、泌尿系感染、心力衰竭等，即可診斷早期DN。對早期糖尿病腎病實施綜合干預可控制或逆轉其進展。

5早期糖尿病腎病的社區(qū)管理

5.1早期糖尿病腎病社區(qū)認知現(xiàn)狀

社區(qū)是糖尿病及糖尿病腎病等慢性病防治的基層，而目前我國DN防治主要是在發(fā)生DN后對其進行臨床藥物治療及飲食治療，缺乏規(guī)范的綜合干預和管理模式。在社區(qū)的慢性病管理中也缺乏對早期糖尿病腎病患者的健康宣教及管理。羅春娥等對100例社區(qū)糖尿病患者進行早期DN防治知識認知的調(diào)查，結果顯示糖尿病患者對DN防治知識的認知水平普遍匱乏，有88%的患者不知道檢測尿微量白蛋白的重要性，有81%的患者不了解飲食對DN的影響[11]。主觀上患者對早期DN的認知不夠，對有關的DN防治知識所知甚少，缺乏積極有效治療，客觀上DN的發(fā)病病程較長，是一個漸進性的病理過程，早期DN僅出現(xiàn)微量白蛋白尿，而尿常規(guī)檢查尿蛋白多呈陰性，患者缺乏腎小球病變的臨床癥狀及體征。這些均導致其易被忽視致延誤最佳診療時間，最終進展為終末期腎功能衰竭。

5.2早期糖尿病腎病的社區(qū)管理建議

糖尿病腎病是一個漸進的病理過程，如在DN的早期階段能得到早期診斷，通過早期嚴格控制血糖和血壓、調(diào)脂、控制蛋白尿、改進生活方式等多方面的綜合干預措施，可阻斷或延緩DN的發(fā)展，減少終末期腎功能衰竭的發(fā)生。因此建議在社區(qū)對DN患者進行早期診斷，綜合性干預及規(guī)范化管理，具體包括健康教育、飲食治療、生活方式干預、技能指導及個體化的藥物治療等。趙進等將健康管理的服務模式引入早期DN患者的管理，通過3年的健康管理與健康教育，以及生活和行為方式的干預，干預組的尿微量白蛋白/肌酐(ACR)及DN的高危因素如血糖、血壓、血脂等較常規(guī)治療組明顯下降[12]。有效的社區(qū)管理能夠讓早期DN患者掌握相關的疾病防治知識，了解和認識DN的發(fā)生、發(fā)展、轉歸及危害性，使患者改變不良的生活和行為方式，積極參與自身疾病的管理，承擔一定的自我保健職責，自覺采取有益于健康的行為和有益于延緩疾病發(fā)展的治療方式[13]，從而達到延緩或阻止患者病情進展的目的。

參考文獻

[1]WenyingYang,JumingLu,JianpingWeng,etal.PrevalenceofDiabetesamongMenAndWomeninChina[J].NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.

[2]向紅丁.1991-2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥回顧性分析[J].中國糖尿病雜志,2002,10(增刊):30-32.

[3]王海燕.腎臟病學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1414-1429.

[4]FouqueD,AparicioM.Elevenreasonstocontroltheproteinintakeofpatientswithchronickidneydisease[J].NatClinPractNephrol,2O07,3:383-392.

[5]刁亞麗,陳梅,程雪娟,等.糖尿病腎病研究進展[J].實用糖尿病雜志,2008,4(3):6-7.

[6]趙從軍,陳玉堂.高血壓對糖尿病腎病的影響[J].中華腎臟病雜志,2005,21(9):547-548.

[7]TappR,ShawJ,ZimmetP,etal.Albuminuriaisevidentintheearlystagesofdiabetesonset：resultsfromtheAustralianDiabetes,Obesity,andLifestyleStudy(AusDiab)[J].AmJKidneyDis,2004,44(5):792-798.

[8]TemduangC,etal.Cigrettesmokingandincreasedurinealbuminexcretionareinterrelatedpredictorsofnephropathyprogrogressionintype2diabetes[J].AmJkidneyDis,2003,41(1):13-21.

[9]WangXL,LuJM,PanCY,etal.Acomparisonofurinaryalbuminexcretionrateandmicroalbuminuriainvariousglucosetolerancesubjects[J].DiabetMed,2005,22(3):332-325.

[10]陳強,劉明開.尿液微量白蛋白與肌酐比值在糖尿病腎病早期診斷中的價值[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2009,8:1I-12.

[11]羅春娥,張錦龍,梁毅玲.關于社區(qū)糖尿病患者對早期糖尿病腎病防治知識認知的調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2008,14(25):2641-2643.

[12]趙進,邱川紅,蔡偉.健康管理對早期糖尿病腎病的影響[J].中華健康管理學雜志,2012,6(2):92-95.

[13]張東,于國龍,馮春榮,等.2型糖尿病患者社區(qū)強化管理的療效觀察[J].中華健康管理學雜志,2010,4:171-172.

作者：朱蘭 顧丹 單位：上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心