不典型胎盤早剝婦產科學論文
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1資料與方法
1.1臨床資料
2005年1月-2009年12月我院產科住院分娩共8316例，確診為胎盤早剝的有53例，發病率為0.64%。孕婦年齡22～36歲，孕齡25+～40+周。入院當時無持續性腹痛腰痛、高張性宮縮、子宮壓痛者為不典型胎盤早剝31例，占58.5%。初產23例，第二次生產6例，第三次生產2例。
1.2診斷和分型
均經產后常規檢查胎盤發現胎盤母體面有凝血塊及壓積而確診。輕型胎盤早剝面積不超過胎盤面積的1/3，重型胎盤早剝面積≥1/3胎盤面積。
1.3方法
從發病誘因、臨床癥狀和體征、胎兒監護及B超檢查等方面，對31例不典胎盤型早剝患者進行統計分析。
2結果
2.1發病誘因
31例不典型胎盤早剝中，13例（41.9%）無明顯誘因，胎膜早破（2例靜滴催產素引產）7例（22.6%），子癇前期4例（12.9%），臍帶纏繞2例（6.5%），子宮肌瘤、外傷、肺炎、慢性腎炎、臍帶過短各1例（3.2%），不明。
2.2首發臨床癥狀
不典型胎盤早剝首發癥狀多不典型，31例中僅6例（19.4%）為腹痛伴陰道流血的，無痛性活動性陰道流血11例（35.5%）（或多或少），其余則表現為臨產先兆及胎動異常。
2.3B超及胎兒監護
B超通過二維超聲顯示胎盤異常增厚、胎盤內和周邊異常回聲區，結合CDFI（彩色多普勒血流顯像）進行診斷。胎心監護儀監測：主要表現為基線平，變異差，胎動后無明顯加速反應，甚至有輕度減速，或出現規律、頻發（間隔約1-3分鐘）中等強度的刺激性宮縮波；重型胎盤早剝均有胎心監護異常表現，主要為基線＜120bpm或不規則，變異消失甚至頻發大幅度減速。31例中有26例以產前B超或術中所見確定胎盤位置，其余5例因入院后短期內陰道分娩，未做B超，故胎盤位置不詳。2例因孕周小未行胎兒監護。
2.4母兒結局
31例不典型胎盤早剝中輕型23例（74.2%），重型8例（25.8%）（2例入院觀察1天后終止妊娠）。陰道分娩8例（25.8%），剖宮產23例（74.2%）。產后出血5例（16.1%），3例子宮卒中，其中2例經應用縮宮劑及熱鹽水敷后子宮收縮仍差，即行Blynch術，所有不典型胎盤早剝病例中無一例行子宮切除的。胎兒生長受限9例（29.0%），死胎2例（6.5%），新生兒輕度窒息3例（9.7%），重度窒息1例（3.2%），新生兒死亡1例（3.2%）。我院31例不典型胎盤早剝患者，產前診斷18例，漏診誤診13例，準確率為58.1%。
3討論
3.1胎盤早剝誤診漏診的原因分析
胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。國內發病率為0.46%～2.1%[1]，國外發病率為1%—2%，治愈后復發再率為8.84%[2]。根據我院5年統計資料顯示發病率為0.64%。因胎盤早剝的診斷還存在很大的誤區，尤其是不典型胎盤早剝的誤診及漏診率竟高達33.5%[3]，我院統計的產前診斷率僅58.1%。根據本組資料可分析研究造成這種現象的原因：
（1）31例不典型胎盤早剝中74.2%為輕型胎盤早剝，其中41.9%沒有明確誘因，早期多數患者無典型癥狀，根據表2中的臨床表現，可知25.8%的患者僅表現為不規則腹痛、見紅，易誤診為足月臨產先兆或先兆早產盲目安胎治療，且應用宮縮抑制劑后可緩解高張性宮縮而延誤診斷。
（2）過分依賴B超結果由于胎盤位置、胎盤剝離的大小及胎盤早剝B超診斷經驗等原因，單純的B超檢測存在局限性。B超檢測僅對重度胎盤剝者敏感性較高，CDFI顯示胎盤發生剝離位置處血腫區無彩色血流信號是胎盤早剝的特征性聲像。B超陰性不能完全排除不典型胎盤早剝。
（3）胎心監護使用不足胎心監護受妊娠周數、孕婦體位、飲食以及藥物的影響顯示誤差較大，所以一次異常不能作診斷標準，對孕婦應采取動態檢測。且胎監異常對胎盤早剝診斷缺乏特異性，故不能單純以胎監異常作為胎盤早剝的確診依據。作者在臨床中發現，胎監出現刺激性宮縮波對胎盤早剝有一定的臨床診斷價值。
3.2胎盤早剝的對策
針對以上誤診漏診原因，婦產科醫護人員在孕婦出現不明原因的早產、胎兒窘迫，產前出血排除了前置胎盤、宮頸陰道病變出血、帆狀胎盤血管前置出血后應警惕胎盤早剝，臨床上應連續、動態、嚴密觀察病人腹痛腰酸程度、陰道出血情況、子宮高度及張力、子宮壓痛、生命體征、血色素及凝血功能、胎監、B超等各項指標，產科醫生應具備一定的B超基礎，以便可以隨時做B超觀察胎盤后血腫的變化，及時果斷的終止妊娠，以降低孕產婦和圍產兒病死率。
3.3本研究發現31例不典型胎盤早剝病例中有9例（29%）合并FGR，從而推測FGR可能是胎盤早剝的潛在性病因之一。因為FGR的病因之一是胎盤早期發育時，子宮螺旋動脈重鑄受阻，僅達內膜層，此推測尚有待于進一步大樣本臨床和病理研究證實。近年來，國內外學者還開展了胎盤早剝的生化指標研究，臍動脈S/D值，CA125以及AFP水平作為胎盤早剝的一個較早標志。