淺析基層醫院兒科誤診實例

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關鍵詞：兒科；誤診；病例分析

本文報道了2015—2018年在我校附屬醫院收治的初診錯誤的小兒病例4例，分析了誤診原因，以期提高廣大基層醫生兒科診斷水平，減少誤診。

1病例資料

病例1:患兒，男，3個月，以“嘔吐2d，嗜睡半天”為代主訴入院。2d前，患兒無明顯誘因出現嘔吐，7～8次/d，嘔吐物為胃內容物，非噴射性，到當地鄉醫院就診，診斷為“胃腸道功能紊亂”，給予“止吐藥”(具體不詳)口服治療，嘔吐無好轉。半天前出現嗜睡，遂來我院就診。入院查體:T36.5℃，P141次/min，R38次/min，嗜睡狀態，面色蒼白，前囟稍隆起，心肺腹無異常，四肢肌張力高，腦CT顯示:顱內出血。診斷為“晚發性維生素K依賴性出血，顱內出血”［1］，給予維生素K1靜脈注射等止血、甘露醇降顱壓等治療，住院15d，痊愈出院。病例2:患兒，女，4個月，以“陣發性哭鬧、嘔吐2d，嗜睡1d”為代主訴入院。2d前，患兒無明顯誘因出現哭鬧，呈陣發性，伴嘔吐，5～7次/d，嘔吐物為胃內容物，非噴射性。在當地診所口服藥物治療，具體用藥不詳，病情無好轉。1d前出現嗜睡，遂來我院就診。入院查體:T36．7℃，P138次/min，R33次/min，嗜睡狀態，前囟無隆起，咽稍紅，雙肺呼吸音粗，心腹檢查無異常，四肢肌張力低。首先考慮“顱內出血”，做腦CT無異常，按“顱內感染”給予抗感染及對癥治療，治療期間排青綠色稀便1次。半天后病情無好轉，轉上級醫院，最后確診為“腸套疊”，給予手術治療而痊愈。病例3:患兒，男，5歲，以“咳嗽、喘息3d，吸氣性喉鳴1h”為代主訴入院。3d前吃瓜子時有嗆咳史，后出現陣發性干咳，伴輕度喘息。在當地診所口服藥物治療，具體用藥不詳。1h前突然出現犬吠樣咳嗽，吸氣性喉鳴，呼吸困難，不能平躺，煩躁不安，急來我院就診。入院體檢:T36．5℃，P127次/min，R38次/min。煩躁不安，呼吸困難明顯，三凹征陽性，咽部充血，雙側扁桃Ⅰ度體腫大，雙肺呼吸音低、對稱，可聞及喉鳴音及哮鳴音。入院診斷:1急性喉炎;2喘息性支氣管炎;3氣管異物待排。入院后給予“頭孢噻肟、氨茶堿、甲基強的松龍”等靜脈點滴，大約1h后呼吸困難緩解，喉鳴減輕，但仍有咳嗽，雙肺有喘鳴音，做胸部CT無異常，按“喉—支氣管炎”繼續給予抗感染及對癥治療，住院第6天“喉鳴、呼吸困難”又突然加重，急轉上級醫院，診斷為“氣管異物”，但由于缺氧時間較長，患兒搶救無效死亡。病例4:患兒，男，6歲。以“抽搐約半小時”為代主訴入院。半小時前患兒無明顯誘因突然出現抽搐，抽搐時意識喪失，四肢抽動，持續2～3min自行緩解。約10min后，又出現類似發作1次，急來我院就診。入院體檢:T36．9℃，P110次/min，R27次/min，嗜睡狀態，頸無抵抗，咽稍紅，雙肺呼吸音粗，心腹檢查無異常，四肢肌張力低，病理征陰性。腦CT、腦電圖檢查無異常。家長均否認毒物接觸史。入院診斷為:抽搐待查:顱內感染?癲癇?給予抗感染及對癥治療。第2天患兒仍有抽搐發作，轉上級醫院。通過仔細詢問病史，患兒發病前曾在野外玩耍時撿拾“食物”吃，最后確診為“毒鼠強”中毒，住院治療5d，痊愈出院。

2討論

以上病例都存在初診誤診、誤治情況。究其原因，除小兒表達能力差、疾病臨床表現不典型、基層醫院硬件設施不完善等客觀原因外，結合上述病例，現就醫生方面存在的問題做一分析，希望大家引以為戒。

2．1知識結構方面

基層醫院，尤其是鄉醫院，缺乏專業兒科醫生，多是內科醫生代替，知識結構不全面，尤其對兒科知識與經驗欠缺。如例1顱內出血患兒，以“嘔吐”起病，鄉醫院醫生診斷為“胃腸道功能紊亂”，因其根本就不知道該年齡段小兒有“遲發性維生素K依賴性出血”這一常見疾病，更談不上能進行正確的診斷。因此，要不斷加強基層醫生的培訓與學習，完善其知識結構。

2．2臨床資料收集方面

2．2．1病史詢問不詳盡:

病史對疾病的診斷能提供非常重要的線索，甚至可據此確診，因此醫生一定重視病史，詢問要盡量詳細、全面。上述幾例誤診在詢問病史時大多都出了問題。如病例2就忽視了患兒大便情況的詢問，以至根本就沒想到“腸套疊”［2］。病例4，只是剛入院時簡單詢問了一下家長有無毒物接觸史，而沒有對患兒進行反復詢問，以至漏掉了非常重要的誤服毒物史。病例3有明確的“吃瓜子出現嗆咳”的病史，據此甚至可以肯定該患兒有“氣管異物”，雖然醫生也考慮到了這一方面，但沒有引起足夠的重視，按“喉—支氣管炎”治療數天，錯過了治療時機，最后導致患兒死亡，教訓非常深刻。

2．2．2臨床癥狀把握不準:癥狀是疾病的外在表現，需要對他進行全面的鑒別與分析，才能抓住疾病的本質，而許多基層醫生常常根據某些癥狀就主觀臆斷，誤診也就在所難免。如例4無“發熱、頭痛、嘔吐、頸強”等顱內感染的表現，醫生僅根據“抽搐”的癥狀就診斷為“顱內感染”，屬典型的主觀臆斷。再如病例2，先有“陣發性哭鬧、嘔吐”等胃腸道癥狀，然后才出現“嗜睡”，而醫生卻沒有把握住前者，只根據后者診斷為“顱內感染”。

2．3體格檢查不全面

對診斷不明確的患兒，全面的體格檢查顯得尤為重要，若體檢不全面，可能會遺漏掉對診斷有決定意義的體征。如病例1忽視了“面色、前囟門、神經系統”等方面的檢查，而僅根據“嘔吐”就診斷為“胃腸道功能紊亂”，病例2對腹部的檢查不仔細，沒能發現“腸套疊”的重要體征。

2．4輔助檢查選擇不當

如病例3考慮“氣管異物”，首選肺部CT檢查，而最基本的胸透都沒做，據文獻報道:胸透可發現大氣管及喉部的異物［3］。病例2、4診斷為“顱內感染”都只做了腦CT、腦電圖等檢查，而沒做對診斷起決定作用的腰穿檢查。

2．5臨床思維方面

2．5．1主觀臆斷:如病例1遇到“嘔吐”就診斷為“胃腸道功能紊亂”，病例2見精神差就診斷為“顱內感染”，病例3見“喉鳴、呼吸困難”就診斷為“急性喉炎”。均沒有對客觀資料進行全面的鑒別、仔細的分析而妄下結論，可以說是武斷。

2．5．2思路狹窄:如病例1“嘔吐”只想到“胃腸道功能紊亂”，病例2“嗜睡”只想到“顱內病變”。沒有整體觀念，缺乏全局意識。

2．5．3分析淺薄:如病例4，如果深入分析:患兒為年長兒，起病突然，無發熱、頭痛、嘔吐等顱內感染癥狀，無抽搐史，還是符合急性中毒的特點的。另外，抽搐患兒還需考慮癲癇、電解質紊亂、癔病等，而醫生對此沒有進行全面的鑒別與分析，武斷地做出“顱內感染”的診斷。總之，作為基層的醫務人員，要具有廣博的知識，要全面準確地搜集病史、癥狀、體征等臨床資料，選擇適當的輔助檢查，并對獲取的資料進行去粗取精、去偽存真的全面仔細分析，才能夠避免和減少誤診。

參考文獻

［1］廖建湘．遲發型維生素k缺乏所致顱內出血［J］．中國實用兒科雜志，2005，20(3):133－135．

［2］王澤榮，潘賢春，魏元富，等．小兒腸套疊的診治特點［J］．實用兒科臨床雜志，2001，16(6):441．

［3］潘宏光，李蘭，梁振江，等．小兒氣管支氣管異物368例臨床診治分析［J］．臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2010，24(12):544－546．

作者：崔立新 單位：周口職業技術學院醫學院兒科