城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理論文

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1主要做法

1.1科學(xué)管理

2010以來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總額呈較快增長(zhǎng)趨勢(shì)，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金科學(xué)規(guī)范管理，合理支出，薛城區(qū)強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療協(xié)議管理，不斷創(chuàng)新機(jī)制，2012年初與區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院簽訂“總額控制、單病種結(jié)算”等內(nèi)容的協(xié)議，并在平時(shí)醫(yī)管工作中做好實(shí)時(shí)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。繼續(xù)加大醫(yī)保管理稽核力度，明確職責(zé)，采取日常檢查和重點(diǎn)督查相結(jié)合的方式，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院定崗醫(yī)師制度，將定崗醫(yī)師住院費(fèi)用考核項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)反饋，限期整改，杜絕醫(yī)療違規(guī)行為的發(fā)生。

1.2穩(wěn)步推行

擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)院范圍，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)審核結(jié)算，提高服務(wù)效率。薛城區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡(jiǎn)化結(jié)算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫(yī)，同時(shí)減少就醫(yī)資金占用，減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。在此基礎(chǔ)上，繼續(xù)不斷深入實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)工作，對(duì)新納入該區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)范圍的鄉(xiāng)鎮(zhèn)及礦區(qū)駐地衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站，及時(shí)完成微機(jī)聯(lián)網(wǎng)工作，給廣大城鎮(zhèn)參保居民的就醫(yī)報(bào)銷提供了更加方便、快捷的服務(wù)，受到了參保人員的好評(píng)。進(jìn)一步提高統(tǒng)籌金報(bào)銷比例，讓城鎮(zhèn)參保患者得到更多實(shí)惠。根據(jù)有關(guān)文件規(guī)定，2012年初，城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療統(tǒng)籌金報(bào)銷比例進(jìn)一步提高，逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷水平平均達(dá)到70%，即在一、二、三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金分別提高為80%、70%、60%。2012年12月初，根據(jù)市醫(yī)保文件調(diào)整擴(kuò)大了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診慢性病有關(guān)政策，在新的標(biāo)準(zhǔn)下，門診特殊疾病保障范圍得到擴(kuò)大，從原來的11種疾病調(diào)整為41種疾病，提高了門診慢性病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，由原來按50%報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)提高到70%的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。進(jìn)一步減輕了廣大參保居民的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓城鎮(zhèn)參保患者得到更多實(shí)惠。

1.3服務(wù)與管理并重

2012年薛城區(qū)離休干部138人，平均年齡已達(dá)87歲，醫(yī)療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌管理方面，該區(qū)采取服務(wù)與管理并重。為進(jìn)一步做好離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌管理與服務(wù)工作，爭(zhēng)取及時(shí)足額地支付每個(gè)離休干部的醫(yī)藥費(fèi)用，2012年繼續(xù)對(duì)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)離休干部醫(yī)療費(fèi)實(shí)行總額控制管理，并對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行跟蹤服務(wù)管理。繼續(xù)做好離休干部醫(yī)藥費(fèi)公示制度，以確保離休干部醫(yī)藥費(fèi)支出更加合理有序。

1.4加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)管理

繼續(xù)實(shí)行工傷認(rèn)定、費(fèi)用審核聯(lián)審聯(lián)簽制度，在原有的工作基礎(chǔ)上，加大薛城區(qū)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院管理力度，同時(shí)嚴(yán)格按照《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理的通知》規(guī)定，實(shí)行工傷備案、轉(zhuǎn)院制度。從制度上完善了工傷保險(xiǎn)的管理程序，強(qiáng)化了工傷保險(xiǎn)就醫(yī)管理。確定工傷定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院，規(guī)范工傷康復(fù)就醫(yī)。實(shí)現(xiàn)工傷、生育保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)化管理和社會(huì)化發(fā)放工作。

2問題

一是隨著居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇逐步提高，個(gè)人續(xù)保繳費(fèi)渠道不暢通造成參保居民繳費(fèi)不及時(shí)；二是擴(kuò)面征繳難度大，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴(kuò)面，存在著有病參保，無病不保的現(xiàn)象；三是市級(jí)統(tǒng)籌政策實(shí)行以后，醫(yī)保缺乏統(tǒng)一的規(guī)范性業(yè)務(wù)操作程序，有關(guān)部門缺乏協(xié)調(diào)，工作運(yùn)行效率偏低；四是醫(yī)保定點(diǎn)管理難度不斷加大，目前隨著各種政策的出臺(tái)將各個(gè)醫(yī)院及社區(qū)門診納入定點(diǎn)范圍，但是醫(yī)保處缺少足夠的人員對(duì)其進(jìn)行日常監(jiān)管，特別是對(duì)定點(diǎn)藥店，有時(shí)甚至是疏于管理，造成了較差的社會(huì)影響；五是由于新醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的引進(jìn)應(yīng)用和醫(yī)療消費(fèi)水平提高，人口老齡化進(jìn)程加快，以及醫(yī)療費(fèi)用控制缺乏有效制約措施，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力逐年遞增。

3對(duì)策

一是拓寬交費(fèi)渠道，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。拓寬交費(fèi)渠道，探索制定續(xù)保繳費(fèi)新機(jī)制，保證參保人員能夠及時(shí)續(xù)費(fèi)，增強(qiáng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力和抗風(fēng)險(xiǎn)的能力；將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保續(xù)費(fèi)工作下移，依托各鎮(zhèn)街人力資源和社會(huì)保障所和社會(huì)化服務(wù)站現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，參考城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)辦理和管理模式，將業(yè)務(wù)經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)延伸到保障所和服務(wù)站；鋪設(shè)網(wǎng)絡(luò)，購(gòu)置計(jì)算機(jī)軟硬件設(shè)備，視需要為其開放人員信息查詢、續(xù)費(fèi)、參保登記等業(yè)務(wù)權(quán)限，參保居民可就近到各點(diǎn)進(jìn)行續(xù)費(fèi)或參保登記，由保障所向參保居民出具由市財(cái)政局印制的定額發(fā)票，各保障所定期（每周）向業(yè)務(wù)主管機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)上繳所收保費(fèi)，由財(cái)務(wù)科根據(jù)發(fā)票底單予以核對(duì)、確認(rèn)；突出重點(diǎn)，充分挖掘擴(kuò)面資源，做好自由職業(yè)者的參保工作，做好城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)工作。二是強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，科學(xué)規(guī)范就醫(yī)行為，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。繼續(xù)強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)院“協(xié)議”管理，細(xì)化服務(wù)內(nèi)容和控制指標(biāo)，明確雙方責(zé)任和義務(wù)。協(xié)議重點(diǎn)抓好醫(yī)療服務(wù)、診療項(xiàng)目、用藥目錄、網(wǎng)絡(luò)一體化管理和總額控制、單病種結(jié)算管理等幾個(gè)方面，繼續(xù)推行完善定點(diǎn)醫(yī)院定崗醫(yī)師制度，建立健全定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)控系統(tǒng)，運(yùn)用科學(xué)量化指標(biāo)，重點(diǎn)監(jiān)督管理定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師在參保患者診療過程中合理檢查，合理用藥，控制各項(xiàng)醫(yī)療不合理支出，確保就醫(yī)規(guī)范和醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。完善總額控制、單病種結(jié)算和異地結(jié)算等管理工作。三是進(jìn)一步完善總額控制管理，醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算管理，積極推行市內(nèi)、省內(nèi)異地網(wǎng)絡(luò)結(jié)算管理服務(wù)工作。通過管理上的科學(xué)控制，使定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出管理更加合理、更加規(guī)范、更加科學(xué)，真正讓參保患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出更加安全、高效，一定程度上緩解參保人員看病難、看病貴等問題。強(qiáng)化醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化管理，簡(jiǎn)化結(jié)算程序，盡快實(shí)現(xiàn)社保一卡通就醫(yī)結(jié)算工作。四是積極建立健全市級(jí)統(tǒng)籌各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，大力完善醫(yī)療保險(xiǎn)全程網(wǎng)絡(luò)信息化管理，努力建立一個(gè)功能齊全、運(yùn)行安全、方便快捷的醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，完善定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)及時(shí)監(jiān)控和即時(shí)結(jié)算管理，強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)，簡(jiǎn)化工作程序，提高服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)社保一卡通醫(yī)保就醫(yī)管理與服務(wù)工作，精心打造醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，開創(chuàng)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化、科學(xué)化管理工作的新局面。

作者：?jiǎn)挝唬何鋿|霞 張?jiān)麓?山東中醫(yī)藥大學(xué)人文社科學(xué)院 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院