加強醫(yī)保協(xié)議管理精選(九篇)
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第1篇：加強醫(yī)保協(xié)議管理范文
在縣委、政府的正確領導下，在上級業(yè)務部門的具體指導下，我縣醫(yī)療保險工作緊緊圍繞構建和諧社會和服務邵東經(jīng)濟發(fā)展這個大局，通過縣醫(yī)保站全體干部職工高效務實的工作，保險覆蓋范圍不斷擴大，制度運行基本平穩(wěn)，基金收支平衡，參保人員基本醫(yī)療需求得到保障，得到了上級主管部門的充分認可和社會各界的高度評價。下面我從三個方面向各位領導作個匯報，不妥之處，請大家批評指正。
一、擴面工作。基本醫(yī)療保險擴面工作，是我縣“八件實事”內(nèi)容之一，今年上級下達我縣醫(yī)保擴面任務是xx人。至10月底止，全縣新增參保單位60個，新增參保人數(shù)達xx人，完成任務數(shù)100．01％，提前2個月超額完成擴面任務。為了落實這項“民心工程”，我站從以下幾個方面著手該項工作。
a、我站于年初制定了醫(yī)保擴面工作計劃，成立了由站長為組長的醫(yī)保擴面工作小組，把任務落實到有關股室和個人，并實行工作實績與年終考評掛鉤，極大地調動了干部職工的工作積極性和主動性，為完成任務打下了良好的基礎。
b、進一步加大基本醫(yī)療保險宣傳力度。一是在電視、廣播播出醫(yī)療保險宣傳標語和專題宣傳；二是建立醫(yī)保網(wǎng)站（xx），利用網(wǎng)絡媒體對醫(yī)保政策廣泛宣傳；三是在縣百富廣場設立醫(yī)保知識咨詢點，派發(fā)宣傳資料，解答群眾問題；四是結合醫(yī)保稽核，深入各單位進行宣傳。通過廣泛深入的宣傳發(fā)動，不斷提高廣大用人單位和職工的參保意識，積極參加基本醫(yī)療保險。
c、主動與有關部門協(xié)商聯(lián)系，千方百計為困難人群排憂解難。我站主動與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所聯(lián)系，召開專題會議，共同研究對策，使存在“看病難”問題的全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)“七所八站”的xx名職工全部參加了基本醫(yī)療保險。另外醫(yī)保站站長和征繳股的同志主動到水利局，林業(yè)局等單位聯(lián)系協(xié)調，將歸口這些單位管理的11個水庫管理所和4個林場共計431名職工納入醫(yī)保。還有xx站長親自多次上門，到邵東縣農(nóng)村信用社宣傳解釋醫(yī)保政策，做相關負責人工作，終于將該單位的402名職工納入醫(yī)保。既為他們職工解決了“看病難”問題，又擴大了醫(yī)療保險覆蓋面。
二、加強定點醫(yī)療機構服務協(xié)議管理，合理使用醫(yī)保基金。醫(yī)療管理在整個醫(yī)療保險工作中起著十分重要的作用，如果這項工作做得好，醫(yī)保基金就能有效地用在參保職工就醫(yī)購藥上，最大限度地減輕患者負擔。否則直接導致衛(wèi)生資源的浪費，加重患者的負擔，甚至出現(xiàn)基金收不抵支的現(xiàn)象。為此，我們采取了如下措施不斷加大醫(yī)療管理力度。
a、不斷完善并加強協(xié)議管理。我站在去年協(xié)議管理的基礎上，結合政策的調整和工作中的實際情況及統(tǒng)籌基金的結余情況，對協(xié)議內(nèi)容進行完善，把醫(yī)保政策的具體落實、基金支付的控制指標、醫(yī)療服務的具體要求、服務質量的監(jiān)控等項內(nèi)容細化到協(xié)議的條款之中，同時制定相應的考核辦法來強化協(xié)議管理，切實加強協(xié)議執(zhí)行的力度。
b、是加強醫(yī)療管理監(jiān)督檢查力度。依照協(xié)議采取平時檢查與年終檢查、網(wǎng)絡監(jiān)控與現(xiàn)場檢查相結合的方式對定點醫(yī)療機構和患者進行嚴格檢查和考核，做到入院時核對身份、住院中監(jiān)控費用、出院后審核病歷。
c、是嚴格審核醫(yī)療費用的結算單據(jù)。對住院、外地就醫(yī)和特殊疾病門診等所發(fā)生的各種醫(yī)療費用，按程序操作嚴格審核，凡不符合統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)的費用一律剔除，確保醫(yī)療保險基金支出的合理性。
三、加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率管理，從源頭上規(guī)范定點醫(yī)療機構用藥行為。藥品目錄收錄了臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品，能夠滿足參保人員的基本用藥需求。所以加強備藥率管理，對于加強基本醫(yī)療保險用藥管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保參保人員的基本用藥需求，合理控制費用支出，提高基金利用效益具有重要意義。我站從以下幾個方面加強該項工作。
a、明確責任。在協(xié)議中明確規(guī)定定點醫(yī)療機構藥品儲備中醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品品種所占比率要滿足如下要求：1、西藥xx以上，2、中成藥xx以上。違者暫停醫(yī)保定點資格。
b、堅持月報制。定點醫(yī)療機構每月向醫(yī)保站報送當月藥品采購情況，包括所購藥品清單、生產(chǎn)廠家、購入渠道、進銷價格。
c、隨時抽查，核實。我站由醫(yī)學類專業(yè)人士到各定點醫(yī)療機構的藥房查詢其藥品庫存情況，實時掌據(jù)備藥率情況，發(fā)現(xiàn)問題責令及時改正。
第2篇：加強醫(yī)保協(xié)議管理范文
隨著我國新的《社會保險法》的實施，作為醫(yī)保政策執(zhí)行者，具體與參保人員接觸、溝通，為其提供基本醫(yī)療服務，醫(yī)保管理的好與壞直接關系到參保人員的切身利益，關系醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。我院通過規(guī)范醫(yī)療保險管理，建立以院長為領導、各臨床科主任為成員的醫(yī)療保險管理小組，實現(xiàn)了醫(yī)、患、保三方的滿意，促進醫(yī)院良性發(fā)展。
1 醫(yī)療保險管理組織
醫(yī)療保險管理工作是一項政策性強、涉及面廣，是關系民生的大事。院領導高度重視醫(yī)保工作的管理，設置醫(yī)療保險管理科，配置專職人員負責醫(yī)療保險日常結算管理工作。
2 轉變觀念，提高認識，創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關系
醫(yī)療保險管理制度使醫(yī)院除了要接受衛(wèi)生行政部門的管理外，還要接受醫(yī)保管理機構的監(jiān)督和管理。通過組織全院職工在醫(yī)院各種會議上的醫(yī)療保險政策制度、醫(yī)德醫(yī)風的學習和培訓，提高技術水平和服務質量，在保證醫(yī)療安全的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，降低了患者的住院費用，減少了醫(yī)保管理機構對醫(yī)保費用的拒付，營造良好的就醫(yī)環(huán)境。利用的有限的資金為參保人員提供良好的醫(yī)療服務。
3 加強業(yè)務溝通和學習，完善制度，提升管理
醫(yī)療保險制度涉及醫(yī)學、經(jīng)濟等多個領域，作為醫(yī)療保險政策執(zhí)行部門，為保證醫(yī)療保險政策在醫(yī)院的順利實施，結合醫(yī)院的實際情況，需要對全院職工進行醫(yī)療保險政策制度的培訓，并對實際執(zhí)行過程的各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查，對其中存在的問題給予及時的反饋，以確保相關政策制度的落實。
醫(yī)院每年在年初與醫(yī)療保險管理機構簽訂協(xié)議后，都會根據(jù)新的協(xié)議內(nèi)容和新的醫(yī)保政策制度及時的調整內(nèi)部管理規(guī)定，利用院周會、科干會等形式組織學習，吃透文件精神，并將新的規(guī)定下發(fā)到科室要求各科組織學習，醫(yī)院將各科學習情況納入科室考核，落實到人，做到人人不僅知曉，還得理解，使醫(yī)保工作走向制度化、規(guī)范化。
及時更新醫(yī)院HIS系統(tǒng)中藥品編碼信息。現(xiàn)在醫(yī)保結算采取聯(lián)網(wǎng)出院立即結算，藥品和診療費用編碼的準確性關系到醫(yī)保管理機構最終撥付的金額。我院采取由藥劑科統(tǒng)一建藥品檔案、醫(yī)保科負責核定編碼的方法，并在HIS系統(tǒng)里的對碼工作落實到人，確保藥品編碼的準確性，以免造成不必要的損失。
4 加大醫(yī)療費用監(jiān)督力度，促進醫(yī)療費用的合理增長
根據(jù)醫(yī)保管理協(xié)議關于人均費用的規(guī)定，有效的監(jiān)督管理是控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)保政策順利實施、避免醫(yī)院遭受損失的基礎。為此，醫(yī)院將醫(yī)保管理與人員績效相結合，使制度落到實處。
醫(yī)院每月會根據(jù)上月醫(yī)保管理機構審核時發(fā)現(xiàn)的不合理現(xiàn)象扣除的金額在財務部門發(fā)放阿績效時扣除當事醫(yī)生，并對科主任按一定比率加大處罰，對涉及到的科室在各種會議上進行通報，以利其改進工作。
為避免冒名頂替現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)院實行首診負責制，由首診醫(yī)生對其參保身份進行確認，在辦理入院手續(xù)后三天內(nèi)要求患者必須將社保卡、身份證拿到住院收費處進行醫(yī)保入院登記。
嚴把用藥、檢查、治療關，不濫用與病情無關的藥品，不作不必要的檢查和治療，嚴格執(zhí)行知情同意原則，遵循藥品的法定說明書，對于因病情需要使用自費的藥品、大型檢查、特殊治療的，告知病人取得其同意后方才進行。未按規(guī)定執(zhí)行造成患者拒付的由當事醫(yī)生負責。 醫(yī)保結算人員在結算時會根據(jù)出院診斷和診療小結的描述審核藥品、檢查、治療的合理性，對于其中存在的問題及時反饋到科室。將醫(yī)保管理從事后管理變?yōu)槭虑氨O(jiān)督、事后審核相結合，有效遏制不合理的醫(yī)療行為發(fā)生，確保參保患者的切身利益，減少醫(yī)保拒付費用。
5 加大宣傳、加強溝通、主動協(xié)調
第3篇：加強醫(yī)保協(xié)議管理范文
××市地處東南沿海，現(xiàn)轄5個城區(qū)、6個縣、2個縣級市和1個經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，常住人口656萬人。自2001年1月1日正式啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革以來，全市以強化基礎管理和穩(wěn)步擴面為重點，醫(yī)保改革各項工作順利推進。截至目前，全市參保人數(shù)達42．02萬人（其中：機關事業(yè)單位參保職工16．93萬人；各類企業(yè)參保職工18．46萬人；關閉、破產(chǎn)企事業(yè)參保退休人員2．41萬人；與企事業(yè)解除勞動關系自謀職業(yè)人員4．22萬人），覆蓋率84．6％，醫(yī)療保險費收繳率保持在95％以上，醫(yī)保基金保持了“收支平衡、略有結余”的良好運行態(tài)勢。在醫(yī)保運行中，醫(yī)療管理的好壞，直接關系到廣大參保人員的切身利益，也是醫(yī)保管理的難中之難。針對工作中的難點，我們采取了積極對策，強化、細化對醫(yī)療服務的管理。2003年，我市參保人員醫(yī)療費用個人負擔比例為22．2％，控制在國家要求的25％以下，對定點醫(yī)療服務滿意率達84．58％。我們的主要經(jīng)驗和做法是：
一、細化醫(yī)保協(xié)議，健全醫(yī)療管理
協(xié)議管理既是對醫(yī)保政策、醫(yī)保法規(guī)尚未完善的補充，也是將醫(yī)保改革的普遍原理與不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構的具體實踐相結合的有效實現(xiàn)形式。醫(yī)改實施三年來，我們將簽訂醫(yī)療服務協(xié)議作為醫(yī)保定點的“準入”條件，每年與所有定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。2003年勞動保障部《關于進一步完善定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的通知》印發(fā)后，我們組織定點醫(yī)院分管院長和醫(yī)保機構負責人認真學習，將部里要求與原協(xié)議逐一對照，查找不足之處，使干部職工充分認識到服務協(xié)議是規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構雙方責任與義務的法律文書，是處理好雙方關系，尤其是進行醫(yī)保服務質量考核和費用結算的重要依據(jù)。我們堅持把規(guī)范目錄管理納入定點醫(yī)療機構目標管理責任制，嚴格執(zhí)行國家和省制定的醫(yī)保“三目錄”，要求各定點醫(yī)院要認真抓住診療和用藥環(huán)節(jié)，細化管理措施，嚴禁擅自將非醫(yī)保目錄范圍項目對應成醫(yī)保范圍項目。2001年，省里增補了乙類藥品目錄，調整了部分藥品和治療項目的自付比例，市醫(yī)保中心積極配合并督促定點醫(yī)院認真做好醫(yī)保藥品目錄的對應工作，提高定點醫(yī)院醫(yī)保藥品備藥率，嚴格控制醫(yī)院向參保人員提供非醫(yī)保項目服務。通過協(xié)議中明確要求定點醫(yī)院《醫(yī)保目錄》內(nèi)的西藥備藥率應達到本院西藥總量85％以上，中成藥達50％以上，專科醫(yī)院備藥率應達到本院藥品總量90％以上；定點藥店目錄內(nèi)非處方西藥供應率應達到85％以上，中成藥達75％以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫(yī)療保險藥品目錄已達1300多個品種、劑型達1800多種，比原公費二版目錄分別多出40個品種和171個劑型。基本醫(yī)療保險診療項目已達2280項。醫(yī)保非處方藥315種、489個劑型（可直接在定點藥店購買）。
二、優(yōu)化結算辦法，遏制醫(yī)療費用不合理增長
醫(yī)保費用結算是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理的關鍵措施。××市從實際出發(fā)，認真分析定額結算存在的不足和問題，適時采取完善定額結算和改進結算辦法的措施。醫(yī)保實施第二年起，我們即對定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費結算實行定額管理，2003年對全部門診費用也實行定額管理。我們邀請定點醫(yī)院共同測算費用定額，根據(jù)各定點醫(yī)院上年門診和住院醫(yī)療費用情況測算其費用標準，將同類醫(yī)院醫(yī)療費用標準加權平均計算費用定額，對超定額部分按比例支付，醫(yī)院自負30％。節(jié)約的費用由醫(yī)保中心專戶管理，用于分類彌補定點醫(yī)療機構超支的費用，定點醫(yī)療機構節(jié)約的費用可跨年度結轉使用。我們將定點醫(yī)院費用情況定期（每季度）在報刊公布，為了防止定點醫(yī)院分解收費，還對定點醫(yī)院人均醫(yī)療費用情況進行分析通報。2004年l一6月，××市本級門診（含特殊病種）次均費用130．87元，住院次均費用9072．81元，分別比上年同期增長2．14％和4．31％，有效控制了不合理費用的流失，較好地解決了醫(yī)患保三方矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務化，收到了良好的社會效應。
三、強化稽核手段，實行動態(tài)管理
建立和完善醫(yī)療費用稽核監(jiān)控制度，是促進醫(yī)療服務管理的重要手段。為確保服務協(xié)議落到實處，我們制訂了《基本醫(yī)療服務協(xié)議落實情況考核辦法》，通過問卷調查、抽查病案、抽查藥品庫存品種等多種方式對定點醫(yī)院協(xié)議落實情況進行檢查，對定點藥店的服務態(tài)度、質量以及備藥率等進行考核，并定期通報、交流；借助計算機信息系統(tǒng)，對就醫(yī)購藥實行多側面、全方位實時跟蹤監(jiān)控，重點對到定點零售藥店購藥、普通門診、門診特殊病種就醫(yī)實施費用和次數(shù)進行監(jiān)控；定期對定點醫(yī)院部分用藥進行歸類分析比較，通報亂開大處方情況。發(fā)現(xiàn)違規(guī)后，立即發(fā)出稽核通知書，對違反管理規(guī)定的定點單位和參保人員視不同程度采取重點監(jiān)控、提示教育直至取消定點資格、追究法律責任等處理手段。2003年以來，市醫(yī)保中心共向醫(yī)療定點機構和定點藥店發(fā)出違規(guī)整改通知288份，金額達58．52萬元。我們還堅持探望制度，定期探望住院醫(yī)保病人、撥打“問候電話”，重點核查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與價是否相符，并為患者宣傳有關政策，提供咨詢，聽取病人意見，協(xié)調醫(yī)患分歧。同時，我們還定期召開定點醫(yī)療機構、藥店工作會議，邀請市糾風辦、市衛(wèi)生、藥監(jiān)、財政等部門參加，力爭通過醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通領域的交流與協(xié)調促進醫(yī)療保險服務不斷進步完善，努力營造醫(yī)保定點醫(yī)療機構強化自律管理、醫(yī)保患者配合支持管理、醫(yī)保經(jīng)辦機構服務化管理的醫(yī)保管理新局面。，
四、堅持以人為本，加強醫(yī)療保險管理基礎建設
第4篇：加強醫(yī)保協(xié)議管理范文
2011年7月1日國家實施的《中華人民共和國社會保險法》，明確社會保險行政部門負責醫(yī)療保險的監(jiān)督檢查，是醫(yī)療保險監(jiān)管的行政主體。同時《社會保險法》也規(guī)定社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)管理服務的需要，可以與醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。天津市人民政府以政府令的形社會保險行政部門和社會保險經(jīng)辦機構在對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管工作中職責不同，但都發(fā)揮著非常重要的作用。醫(yī)療保險與行政職能如何實現(xiàn)有效聯(lián)動文/鄭麗英張莉莉劉紹華式于2012年3月5日實施了《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，進一步規(guī)范了天津市基本醫(yī)療保險的管理，增強了服務性和可操作性，規(guī)定中突出了醫(yī)療保險各方的法律責任。明確了基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理的部門職責和監(jiān)管程序；依據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，細化了定點醫(yī)療機構、定點藥店、參保人員違法騙取社會保險基金支出的行為種類。并于2016年又出臺了《天津市人民政府進一步完善醫(yī)療保險制度的意見》，再次明確醫(yī)保定點服務機構發(fā)生違規(guī)騙保行為的，由市人力社保部門追回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并由醫(yī)保經(jīng)辦機構依法解除服務協(xié)議。醫(yī)師（藥師）發(fā)生違規(guī)騙保行為的，給予警告，責令改正，情節(jié)嚴重的從基本醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）名錄中刪除。參保人員發(fā)生違規(guī)騙保行為的，追回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款，并依情節(jié)暫停其刷卡就醫(yī)結算1至12個月。
二、天津醫(yī)療保險對醫(yī)藥機構監(jiān)管的現(xiàn)狀
近年來參保人員待遇水平不斷提高，同時也實現(xiàn)了醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)刷卡結算，此舉方便了群眾就醫(yī)，但是也給一些別有用心的人提供了可乘之機。一些醫(yī)療機構和醫(yī)務人員違規(guī)操作，冒用他人醫(yī)保工作站、將非醫(yī)保項目套用醫(yī)保項目申報、斂卡空刷等行為屢禁不止，造成了醫(yī)保基金不合理支出不斷增加，極大地影響了基金安全，損害了參保群眾的利益。針對上述情況，天津市人力社保局不斷加強對醫(yī)療保險的監(jiān)管，并于2012年正式成立了天津市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所，該機構依法承擔了對醫(yī)保定點服務機構、醫(yī)保服務醫(yī)藥師以及參保人員遵守醫(yī)療保險法律法規(guī)情況進行監(jiān)督檢查的責任。幾年來，通過網(wǎng)絡監(jiān)控、量化分析、實地核查等方式，從各個方面不斷規(guī)范醫(yī)療服務機構以及醫(yī)藥師的診療行為，并對多起違規(guī)騙保行為進行了查處，避免了醫(yī)療保險基金的損失。天津社保中心作為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，自2001年建立天津市基本醫(yī)療保險制度以來，每年都要與定點醫(yī)療機構簽署醫(yī)療保險服務協(xié)議，根據(jù)協(xié)議對服務機構進行管理，并不斷強化協(xié)議內(nèi)容，提高管理水平。先后實現(xiàn)了參保人員住院和門診醫(yī)療費在醫(yī)院端聯(lián)網(wǎng)結算，減輕了參保群眾墊付壓力。并建立了實時監(jiān)控系統(tǒng)、篩查審核系統(tǒng)、預警系統(tǒng)，做到了事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析。事前提醒是在患者就診時將患者既往的就醫(yī)信息提供給醫(yī)生，避免重復診療和取藥；事中監(jiān)控是指在結算過程中對不合理的費用進行控制，包括依托監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)對處方進行智能分析，對一些非醫(yī)保項目和有限定的項目禁止上傳；事后分析就是對醫(yī)院結算的數(shù)據(jù)通過智能審核系統(tǒng)和人工審核進行分析，對不合理的費用進行分析，對總體數(shù)據(jù)進行匯總分析。這些舉措不但規(guī)范了醫(yī)師的診療行為，控制了醫(yī)療費的不合理增長，也防止了一些違規(guī)騙保案例的發(fā)生。
三、加強對醫(yī)藥機構聯(lián)動監(jiān)管的建議
（一）行政部門和經(jīng)辦部門實現(xiàn)信息共享
現(xiàn)在的社會是一個高速發(fā)展的社會，信息流通越來越快。各個行業(yè)都在運用“互聯(lián)網(wǎng)+”思維，利用云計算、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術提高效率。對于醫(yī)療保險監(jiān)管領域來說，這個理論同樣適用。網(wǎng)絡數(shù)據(jù)已經(jīng)成為實現(xiàn)我們對醫(yī)療機構監(jiān)管的最佳手段。醫(yī)療保險行政部門和經(jīng)辦部門在對醫(yī)院的管理中側重點有所不同，醫(yī)療保險行政部門主要針對的是對違規(guī)騙保行為的監(jiān)督處罰，而經(jīng)辦部門是針對服務協(xié)議對醫(yī)院不合理費用的控制，對違規(guī)支出的醫(yī)保基金的追回。兩者存在必然聯(lián)系，行政部門在確定醫(yī)療機構存在違規(guī)騙保行為后應將信息反饋給經(jīng)辦部門，由經(jīng)辦部門對違規(guī)基金進行追回。而經(jīng)辦部門在日常的協(xié)議管理中如果發(fā)現(xiàn)有疑似騙保行為也應該將情況提交行政部門監(jiān)督檢查。
（二）授權經(jīng)辦部門執(zhí)法資格
《社會保險法》把醫(yī)療保險行政部門設定為醫(yī)療保險監(jiān)管的行政主體，而醫(yī)療保險經(jīng)辦機構只有協(xié)議管理的權利。但在現(xiàn)實情況中，恰恰是經(jīng)辦機構通過日常的管理，對醫(yī)療機構的情況更為了解，在監(jiān)管中發(fā)揮著更大的作用。但是因為沒有行政執(zhí)法資格，往往在對醫(yī)療機構進行監(jiān)管時會面對很大的阻力。根據(jù)“法無授權不可為，法定職責必須為”，為了加強醫(yī)療保險的監(jiān)管，非常有必要對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行執(zhí)法授權，實現(xiàn)市醫(yī)保監(jiān)管全市，分中心監(jiān)管轄區(qū)的聯(lián)動監(jiān)管模式。
（三）完善網(wǎng)絡實時監(jiān)控系統(tǒng)
要提高監(jiān)管的及時性，監(jiān)控系統(tǒng)應當覆蓋到所有定點服務機構、醫(yī)保服務醫(yī)師和全部參保患者，便于及時發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為并做出預警，主要是將事中、事后監(jiān)管推進到事前，由醫(yī)師嚴把入口，避免醫(yī)保基金流失。另外還要提高監(jiān)管的時效性，通過先進的技術在大量就醫(yī)數(shù)據(jù)中自動篩查出疑似違規(guī)信息，使監(jiān)控人員切實降低手工核查工作量，大大提高監(jiān)管效率。同時通過在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則及醫(yī)學知識庫等，更加科學有效地篩查醫(yī)療服務信息，使監(jiān)控工作更加準確。
（四）加強醫(yī)療機構人員信息庫的標準化建設
第5篇：加強醫(yī)保協(xié)議管理范文
一、強化醫(yī)保管理機制，提高管理服務水平
（一）穩(wěn)步推進我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項制度實施。
落實城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統(tǒng)籌實施工作，確保三項制度改革平穩(wěn)有序進行。
（二）不斷完善醫(yī)療保險費用結算辦法。
從源頭上控制不合理的費用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機構和疾病發(fā)生的特點，細化和完善醫(yī)療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫(yī)療機構主動降低成本的費用結算辦法。
（三）完善和深化定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議的管理。
1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標準充實到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。
2、加強就醫(yī)管理。要積極探索與市級統(tǒng)籌適應的就醫(yī)管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費用的關系，防止醫(yī)療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫(yī)保費用等違規(guī)行為發(fā)生。
（四）全面落實定點機構考評制度。
社保經(jīng)辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫(yī)療費用結算經(jīng)濟補償掛鉤的管理機制。
（五）做好醫(yī)保運行情況分析工作。
開展醫(yī)療保險運行情況分析，使之成為經(jīng)辦機構基金結算決策、提高醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個有力抓手。通過數(shù)據(jù)整理并進行分析，以數(shù)字化、定量化評估醫(yī)療保險運行效果，推動經(jīng)辦管理優(yōu)化。HTtP//:
（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實時結算難題。
我們必須加大力度，建立和完善定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點醫(yī)療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統(tǒng)，盡快實現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人帳戶資金實時結算。
二、完善工傷、生育、失業(yè)保險市級統(tǒng)籌
要全面貫徹落實《江門市失業(yè)、工傷、生育保險市級統(tǒng)籌實施方案》，為下一階段最終實現(xiàn)社會保障市級統(tǒng)籌打下了堅實的基礎。
（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險基金統(tǒng)一調劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調劑結算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。
（二）建立和完善工傷保險服務協(xié)議管理制度。要完善工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理。對未建立工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理的市、區(qū)，應盡快簽定工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構。通過協(xié)議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規(guī)范工傷保險管理服務。
（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。實地對一次性繳納醫(yī)療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙保現(xiàn)象發(fā)生，確保基金的安全。
第6篇：加強醫(yī)保協(xié)議管理范文
第一條為進一步加強和規(guī)范珠暉區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的管理，特制定本辦法。
第二條本辦法所稱的定點醫(yī)療機構，是指已取得衛(wèi)生部門認定的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質并已正常開業(yè)一年以上，經(jīng)珠暉區(qū)人力資源和社會保障局審查確定了醫(yī)療保險定點資格，與珠暉區(qū)醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱區(qū)醫(yī)保中心）簽訂醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務協(xié)議，為珠暉區(qū)各類醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）提供醫(yī)療服務的醫(yī)院、藥店。
第三條珠暉區(qū)人力資源和社會保障局制定醫(yī)療保險定點規(guī)劃，定期或不定期集中受理珠暉區(qū)及全市區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)院、零售藥店的定點申請。依據(jù)條件標準，按照合理布局、方便群眾、擇優(yōu)選擇的原則進行篩選，并在此基礎上進行現(xiàn)場檢查。經(jīng)征求衛(wèi)生等相關部門意見后確定初步定點名單，再經(jīng)社會公示后認定定點資格。由珠暉區(qū)人力資源和社會保障局發(fā)放定點醫(yī)療機構資格證書和定點醫(yī)療機構標牌，并向社會公布；被取消定點資格的，證、牌應予以收回。
第四條區(qū)醫(yī)保中心對取得定點資格并經(jīng)驗收合格后的醫(yī)院實行協(xié)議管理。制定的醫(yī)療保險服務協(xié)議，應明確雙方的責任、權利和義務，根據(jù)協(xié)議約定各自承擔違約處罰。簽訂協(xié)議有效期一般為1年。協(xié)議到期定點醫(yī)療機構應及時續(xù)簽協(xié)議，逾期2個月仍未續(xù)簽的，將暫停定點單位結算服務。
第五條區(qū)醫(yī)保中心應及時向定點醫(yī)療機構通報基本醫(yī)療保險政策和變化情況，向定點醫(yī)療機構提供及時準確的參保人員信息，按照協(xié)議規(guī)定結算，向定點醫(yī)療機構撥付應由區(qū)醫(yī)保中心支付的醫(yī)療費用。
第六條定點醫(yī)療機構有義務為區(qū)醫(yī)保中心提供與醫(yī)療保險有關的數(shù)據(jù)資料和憑證，并配合區(qū)醫(yī)保中心采取各種形式查房（如現(xiàn)場攝像等），并有義務向參保人員宣傳和解釋基本醫(yī)療保險的有關政策。
第七條定點醫(yī)療機構必須確定一名院領導負責基本醫(yī)療保險工作，并建立專門機構和配備專門人員負責具體業(yè)務和管理，建立健全與基本醫(yī)療保險配套的規(guī)章制度，保證基本醫(yī)療保險工作的順利進行。
第八條定點醫(yī)療機構應在單位顯要位置懸掛統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構標牌。
第九條定點醫(yī)療機構應建立基本醫(yī)療保險專用掛號窗口、刷卡窗口、取藥窗口和辦理醫(yī)保人員住院服務臺，為參保人員就醫(yī)提供方便。定點醫(yī)療機構應將各項醫(yī)療收費標準在醒目場所公布，接受參保人員監(jiān)督。
第十條定點醫(yī)療機構必須按照基本醫(yī)療保險網(wǎng)絡建設要求，自籌資金配備相應的計算機軟、硬件設施，嚴禁實行藥品、診療項目等二次匹配（即通過人為替換，使得實際使用的藥品或診療項目等名稱與錄入電腦名稱不符）。
第十一條定點醫(yī)療機構診療過程中應嚴格執(zhí)行因病施治的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，不斷提高醫(yī)療服務質量。
第二章定點醫(yī)院服務管理
第十二條定點醫(yī)院應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為珠暉區(qū)各類（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合）醫(yī)療保險參保病人（以下簡稱參保病人）服務；珠暉區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)院必須實行首診責任制，不得無故推諉參保病人；參保人員投訴定點醫(yī)院工作人員有違反醫(yī)療保險有關規(guī)定或態(tài)度惡劣的，定點醫(yī)院應認真查實，按照有關規(guī)定嚴肅處理。
第十三條定點醫(yī)院必須認真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳制定的疾病臨床診斷和療效判斷標準、急危重病診斷和搶救成功標準、護理綜合質量考評標準和醫(yī)療操作常規(guī)及病歷書寫規(guī)范，建立醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量控制體系及規(guī)章制度，按時檢查、評估。
第十四條參保人員治療過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛時，定點醫(yī)院應及時通知區(qū)醫(yī)保中心，區(qū)醫(yī)保中心可根據(jù)醫(yī)療事故鑒定結論決定是否支付。凡定點醫(yī)院診治參保人員時，發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，未通知區(qū)醫(yī)保中心者，不論處理結果如何，區(qū)醫(yī)保中心都將拒付所涉當次醫(yī)療費用。定點醫(yī)院多次發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故造成嚴重后果時，區(qū)醫(yī)保中心可單方面解除協(xié)議。如為醫(yī)療技術，治療意外造成糾紛，定點醫(yī)院與病人協(xié)商解決，減免病人醫(yī)療費用，區(qū)醫(yī)保中心亦相應減免支付。
第十五條定點醫(yī)院收治參保病人住院，如不符合醫(yī)療保險規(guī)定的病種范圍，所發(fā)生的醫(yī)療費用，區(qū)醫(yī)保中心不予支付。
第十六條定點醫(yī)院在參保人員辦理入院登記手續(xù)時一方面應認真核實身份，審查《診療手冊》的真?zhèn)危炞CIC卡是否有效，發(fā)現(xiàn)證、卡與入院病號不符時，應拒絕辦理醫(yī)保的入院手續(xù)并扣留相關證件，并及時通知區(qū)醫(yī)保中心，防止冒名頂替；另一方面必須在醫(yī)院管理系統(tǒng)與醫(yī)保前臺同時辦理入院登記。參保人員入院后，其《診療手冊》由定點醫(yī)院各臨床科室集中管理。
第十七條定點醫(yī)院應嚴格掌握病人入院指征。定點醫(yī)院不得將不符合住院指征的參保人收入住院、不得分解住院和變相分解住院，對于急性上呼吸道感染、急性扁桃體炎、急性結膜炎、急性胃腸炎、慢性胃炎及鼻竇炎、慢性陰道炎、宮頸炎、慢性盆腔炎、宮頸息肉等病癥除危重病人外原則上先上門診或急診留觀處理，留觀72小時后，根據(jù)病情確需住院的再收住院。經(jīng)治醫(yī)生在住院病歷中要記錄門急診處理情況，否則，未達入院指征的參保人員的醫(yī)療費用由定點醫(yī)院承擔。
第十八條定點醫(yī)院收治參保病人住院應遵循專科專治的原則。定點醫(yī)院在收治參保病人住院前，除急重癥、疑難病例外原則上應在門診做必要的輔助檢查后再收住院，做到專科專治，減輕參保病人的經(jīng)濟負擔。
第十九條定點醫(yī)院應要求參保病人住院期間24小時在床在院，區(qū)醫(yī)保中心定期或不定期組織查房，當次查房不在院不在床者，將通知定點醫(yī)院終結其住院費用，以當次查房不在床為準，其后發(fā)生的住院費用區(qū)醫(yī)保中心不予支付。
第二十條參保病人出院時，定點醫(yī)院應在《診療手冊》上詳細填寫好本次住院治療及轉歸情況，定點醫(yī)院不得以指標控制或人均包干費用為由將未達出院指征或治療尚未完成的參保病人催趕出院或作自費住院處理。定點醫(yī)院因出院指征把關不嚴，導致參保病人因同一種疾病出院28日內(nèi)再次住院的，區(qū)醫(yī)保中心對上一次的住院醫(yī)療費用予以拒付，特殊情況需在辦理入院手續(xù)前報區(qū)醫(yī)保中心備案。參保人員達到出院指征時，定點醫(yī)院應及時為其辦理出院手續(xù)，符合出院指征而參保人拒絕出院的，應及時通知區(qū)醫(yī)保中心，必要時組織院內(nèi)醫(yī)療技術鑒定小組鑒定,對故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用，區(qū)醫(yī)保中心不予支付。
第二十一條定點醫(yī)院因技術和設備條件有限，對不能診治的參保病人和因病情需要轉診治療者，應按有關規(guī)定程序辦理轉院審批手續(xù)。
第二十二條定點醫(yī)院應建立住院費用一日一清單制度，參保人住院期間發(fā)生的一切醫(yī)療費用，明確列出政策規(guī)定病人應支付的自付比例及金額，定點醫(yī)院必須每日將清單交病人或家屬簽字，沒有清單或沒有簽字的可視情況2-5倍拒付當日費用。
第二十三條定點醫(yī)院應以降低參保人員個人負擔為原則，確因病情需要使用自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施項目時，須向參保病人或家屬告知并簽字認可，方可收費。
第二十四條經(jīng)有關部門查實定點醫(yī)院單位、科室、個人非法接受“藥品、檢查、材料”回扣時，區(qū)醫(yī)保中心將拒付該項目本年度的全部支付費用。
第三章定點醫(yī)院診療項目管理
第二十五條定點醫(yī)院所使用的人工器官、體內(nèi)置入材料及壹千元以上的一次性高置耗材必須實行公開招標采購，并將采購情況（包括采購的廠家、品種和招標價格、零售價格、三證等）報區(qū)醫(yī)保中心備案。
第二十六條定點醫(yī)院應嚴格掌握各項化驗和檢查的指征。不能將一些特殊項目列為常規(guī)檢查，確需使用特殊項目時，應在病程記錄中說明理由。
第四章定點醫(yī)院醫(yī)療保險用藥管理
第二十七條定點醫(yī)院對參保病人使用藥品，應嚴格按省《藥品目錄》及最新調整的相關政策的規(guī)定執(zhí)行。縣級及以下醫(yī)院存在濫用抗生素、超級用藥等現(xiàn)象，經(jīng)查實將按最基本的標準支付，因濫用抗生素、超級用藥而產(chǎn)生的費用由醫(yī)療機構承擔。
第二十八條定點醫(yī)院對《藥品目錄》內(nèi)的藥品配備率要達到85%以上，對質優(yōu)價廉、常見病及多發(fā)病的醫(yī)保藥品應優(yōu)先配置，保證供應。對于治療效果相當、成分相同的藥物，應選擇價格相對低廉的使用。
第二十九條定點醫(yī)院應認真做好《藥品目錄》的匹配工作，由于定點醫(yī)院藥品匹配失誤而導致參保病人或醫(yī)保基金多付的費用，由定點醫(yī)院負責清退。
第三十條定點醫(yī)院應嚴格執(zhí)行藥品購銷的主渠道，保證用藥安全。定點醫(yī)院為參保病人提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費用及因此發(fā)生的一切醫(yī)療費用區(qū)醫(yī)保中心不予支付。
第三十一條參保病人出院，只限帶口服藥，急性疾病不超過3-7天的藥量，慢性疾病不超過15天藥量，帶藥品種不得超過4種，并在出院記錄中詳細記錄。超過以上標準的費用區(qū)醫(yī)保中心將不予支付。
第三十二條定點醫(yī)院應允許門診治療的參保病人，持定點醫(yī)院醫(yī)師所開處方到協(xié)議零售藥店外購藥品，不得干涉參保病人的購藥行為，外購藥品的處方應使用漢字，字跡工整，并加蓋定點醫(yī)院門診專用章。
第五章定點醫(yī)院費用審核結算及支付
第三十三條參保病人入出院信息，定點醫(yī)院應當日登記在冊備查，每周變動情況在最末一工作日以電子或紙質文檔方式上報區(qū)醫(yī)保中心。入出院信息包括：姓名、性別、年齡、入出院時間、入出院診斷、住院號、病室床號、住院醫(yī)療費用等。未按以上規(guī)定操作的，區(qū)醫(yī)保中心將不予結算。
第三十四條定點醫(yī)院對當日出院的參保病人所發(fā)生的醫(yī)療費用應做到當日結算（節(jié)假日順延）。
第三十五條定點醫(yī)院應在每月5日前（節(jié)假日順延），將參保病人上月的醫(yī)療費用對賬單及明細報表報區(qū)醫(yī)保中心,由區(qū)醫(yī)保中心進行審核、結算。區(qū)醫(yī)保中心對參保病人在定點醫(yī)院所發(fā)生醫(yī)療費用的審核意見，定點醫(yī)院應在接到后五日內(nèi)及時向區(qū)醫(yī)保中心反饋，超過時間不反饋的，區(qū)醫(yī)保中心視同定點醫(yī)院同意其審核意見并予結算。
第三十六條定點醫(yī)院按項目付費人次指標最高比例不超過平均住院人次標準費用的原則上每月預結，每季度清算，超出部分予拒付。
第三十七條在審核結算中，區(qū)醫(yī)保中心有權拒付不合理費用，定點醫(yī)院同類型不合理費用再次發(fā)生，區(qū)醫(yī)保中心按不合理費用的2－5倍予以拒付。
第三十八條參保人投訴定點醫(yī)院拒收符合條件的參保人，區(qū)醫(yī)保中心查實后，除由定點醫(yī)院承擔責任外，每發(fā)現(xiàn)一例，扣除當月一例平均住院人次標準費用。
第三十九條如定點醫(yī)院醫(yī)療服務存在冒名頂替、弄虛作假、門診轉住院、掛床住院、延長住院天數(shù)等行為，一經(jīng)查實，區(qū)醫(yī)保中心先拒付違規(guī)病例本次所有醫(yī)療費用，再按2至5倍放大拒付，不在床且不能提供病歷病人按10倍放大拒付，情節(jié)嚴重或近年來多次發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的，區(qū)醫(yī)保中心可立即暫停執(zhí)行本年度協(xié)議2至6個月，并在下年度簽訂服務協(xié)議時，對各項結算指標下浮一個檔次（按醫(yī)院等級降低5%-10%結算）；違規(guī)行為情節(jié)特別嚴重的，區(qū)醫(yī)保中心可提請區(qū)人力資源和社會保障局取消其定點資格；涉嫌違反法律的，區(qū)醫(yī)保中心有權向司法機關移交。
第四十條定點醫(yī)院應保證住院病人全部在院在床。區(qū)醫(yī)保中心以當次查房的人次作為基數(shù)，如在院在床率低于95％，則拒付在院在床率以下人次數(shù)的平均住院人次標準費用。
第六章定點協(xié)議藥店管理
第四十一條區(qū)定點協(xié)議藥店采購藥品要根據(jù)“按需進貨”、“擇優(yōu)選購”原則，并應配備和銷售國家基本藥物。購藥途徑必須符合國家法律和藥品監(jiān)督行政管理部門的有關規(guī)定；藥品注冊商標、批準文號和生產(chǎn)批號等必須符合國家有關規(guī)定；藥品包裝、標簽及說明書符合標準，有廠方檢驗合格證；進口藥品應有《進口藥品注冊證》和《口岸藥檢所檢驗合格報告》復印件，有必要的中文標識。
第四十二條區(qū)定點協(xié)議藥店購進的藥品，應根據(jù)原始憑證，嚴格按照規(guī)定，逐批驗收，并有完整、規(guī)范的驗收記錄。藥品儲存按要求分類陳列和存放，不同性質的藥品不得混存，混放，室溫及環(huán)境要求符合有關規(guī)定。
第四十三條柜臺陳列藥品應明碼標價，價格符合物價政策規(guī)定。
第四十四條區(qū)定點協(xié)議藥店銷售人員應熟悉所售藥品的性能、規(guī)格、價格，正確介紹藥品的用途、用法、禁忌及注意事項。處方配藥必須經(jīng)藥師審核，簽字后方可發(fā)藥，并保存處方兩年以上備查。
第四十五條區(qū)定點協(xié)議藥店不得有下列行為：
1、在藥店內(nèi)擺放和經(jīng)銷日常生活用品和食品類物品的；
2、不按處方劑量配藥的；
3、向參保人員銷售假藥、劣藥及過期藥品的；
4、擅自更換或代用處方所列藥品；將處方所列藥品換成非準字藥、保健品、其他藥品等行為的；
5、違反國家、省藥品價格政策，造成不良影響的；
6、違反國家其他有關法律、法規(guī)和政策行為的。
出現(xiàn)上述違規(guī)行為除放大3-5倍拒付相關違規(guī)費用外，若違規(guī)行為一般，未造成影響的，暫停協(xié)議6-12個月；違規(guī)行為較重，造成一定影響的，不再續(xù)簽協(xié)議3-5年；違規(guī)行為嚴重，社會影響惡劣的，永久退出協(xié)議零售藥店管理。
第四十六條區(qū)定點協(xié)議藥店應在每月5日前，將參保人帳戶消費額報送區(qū)醫(yī)保中心，由區(qū)醫(yī)保中心進行審核、結算，并按時撥付已結算費用。
第四十七條區(qū)定點協(xié)議藥店必須及時對刷卡信息進行錄入和傳輸，保證參保人的當日費用當日錄入，當日傳輸給區(qū)醫(yī)保中心，并保證信息錄入的準確性。
第七章附則
第四十八條本辦法由珠暉區(qū)人力資源和社會保障局負責解釋。
第7篇：加強醫(yī)保協(xié)議管理范文
【關鍵詞】醫(yī)療保險；醫(yī)保審核；醫(yī)院管理
隨著遼寧省遼陽市醫(yī)療保險工作的不斷深入，對于醫(yī)院的醫(yī)保管理人員的要求也越來越高，醫(yī)保科的工作也從最初的接待參保人員的政策咨詢；負責政策解讀、宣傳；解決參保人員與醫(yī)院之間的糾紛，辦理相關醫(yī)保手續(xù)，進一步發(fā)展到對患者醫(yī)療費用的監(jiān)測、審核。
醫(yī)療保險工作政策性強，涉及面廣，配套文件多。在醫(yī)療機構中涉及：物價、財務、計算機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施力度不夠，各相關科室部門間協(xié)調、溝通不足，導致醫(yī)院內(nèi)時有政策盲點和誤區(qū)，最直接的后果是醫(yī)保拒付問題嚴重。為加強醫(yī)保管理，我院成立了專門的醫(yī)保科，醫(yī)保科審核在醫(yī)院的醫(yī)保管理中發(fā)揮了以下作用：
1.為全院提供及時的政策指導和宣傳，發(fā)現(xiàn)問題及時解決
1.1出院診斷不完整，適應證用藥的診斷不明確
由于醫(yī)生對于適應證用藥的概念還不強，因此經(jīng)常發(fā)現(xiàn)出院診斷書上沒有相關診斷卻使用了相應的藥品，審核人員與主管醫(yī)生及時溝通，宣傳適應證用藥的相關規(guī)定，問明使用的藥物是否有相應的診斷，若有診斷而遺漏的提醒醫(yī)生將診斷補齊，從而保證凡屬有適應證才可使用的各類藥品，都有明確的診斷，完全符合醫(yī)保藥品目錄庫的規(guī)定。不符合醫(yī)保適應證要求而確屬患者病情需要用藥的，督促主管醫(yī)生和患者簽署自費協(xié)議，保障患者的知情權，保護醫(yī)生給患者用藥后不會出現(xiàn)不必要的糾紛。
1.2醫(yī)囑與記賬明細單不符，收費不合理
通過核對醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)有不合理收費的情況，和臨床科室主班聯(lián)系，問明原因，屬記賬問題，更改正確，屬于對物價規(guī)定不明確的和物價科聯(lián)系，按物價規(guī)定嚴格執(zhí)行。既保證不因多記賬損害患者的利益，避免患者結賬后，對醫(yī)院有意見，產(chǎn)生矛盾，也防止因申報費用和實際應用不符而遭到醫(yī)保中心拒付。保證醫(yī)院的合理收費不受損失，每年的補退賬額達幾十萬元。
1.3各類歸屬醫(yī)保范圍人員之間的不同要求應嚴格區(qū)分
雖然都歸屬于醫(yī)保中心管理的范疇，但因各類參保人員的身份不同，他們之間的報銷比例和項目也不盡相同。普通醫(yī)保、離休醫(yī)保、醫(yī)療照顧、農(nóng)民工、生育險、老人險、病兒險，各種不同的人員，各自有不同的限制，在審核過程中都需加以區(qū)別和判斷，以保證患者最后結算的賬目正確無誤，完全符合醫(yī)保的規(guī)定，確屬醫(yī)療保險應承擔的范圍。
1.4臨床醫(yī)生對于醫(yī)保規(guī)定不明確而造成的后果
在審核過程中發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)生不仔細閱讀藥品使用說明書，憑經(jīng)驗用藥。因為許多年來的用藥及診療習慣已經(jīng)形成，在不了解醫(yī)保的相關規(guī)定的情況下，出現(xiàn)了與醫(yī)保要求相沖突的問題，比如腸營養(yǎng)劑在臨床應用過程中，醫(yī)保多數(shù)要求為危重、長期不能進食的患者應用，一般長期不能進食的患者多數(shù)病情已屬危重，需一級以上護理，但有一部分患者其他功能尚可，只是進食困難或吞咽功能障礙，不需一級以上護理，醫(yī)生按以前的習慣開鼻飼加腸營養(yǎng)劑的醫(yī)囑，醫(yī)保規(guī)定鼻飼就相當于可以進食，同時用的腸營養(yǎng)劑醫(yī)保不予承擔費用，若醫(yī)生認為確需使用，經(jīng)家屬和患者同意并簽定自費協(xié)議書，由患者自費使用。許多醫(yī)生不理解，認為不能吃東西就是不能進食，醫(yī)保不負擔不合理。醫(yī)保的原則是：低水平，廣覆蓋，要求比較嚴格，因此諸如此類的問題，一邊和醫(yī)生溝通，講解醫(yī)保規(guī)定，一邊要和醫(yī)生商議與患者聯(lián)系，告知需自費項目，患者可通過網(wǎng)絡上傳所用藥物信息向醫(yī)保管理部門申請，如醫(yī)保管理部門同意用藥申請，則此患者的此次用藥費用由醫(yī)保承擔。
2.醫(yī)保審核的業(yè)務綜合性及在接待醫(yī)保檢查和信息反饋方面的作用
2.1構筑醫(yī)院與各醫(yī)保管理中心之間的溝通渠道
醫(yī)院的醫(yī)保工作接受省市醫(yī)保與各區(qū)醫(yī)保中心的監(jiān)督和不定期檢查，在醫(yī)保患者結算清單報送醫(yī)保中心后，醫(yī)保中心有權對疑問之處對醫(yī)院的患者病歷進行核查。因此醫(yī)保審核要在檢查工作中承擔起醫(yī)院與醫(yī)保的溝通橋梁，提供有效、合格的病歷，就醫(yī)保提出的疑問之處給予合理的解釋，由于每一份住院患者的費用在結算前都經(jīng)過了審核人員的核查，對于基本的情況醫(yī)保審核的人員比較了解，因此大多數(shù)情況都可以解答，在醫(yī)療診治方面請臨床主管醫(yī)生一起和檢查人員討論，講明我院臨床醫(yī)生的處置原則，如有對醫(yī)保政策和規(guī)定理解誤區(qū)的，就此機會將問題討論清楚，保障類似問題今后不再出現(xiàn)，為醫(yī)院爭取最大利益，也使醫(yī)院今后的工作更加規(guī)范，合乎醫(yī)保的要求。醫(yī)保科的人員既熟悉自己醫(yī)院的醫(yī)生和各科室人員，又因為工作性質經(jīng)常和各個醫(yī)保中心的人員打交道，因此在醫(yī)保檢查時關注事情的進展，適時就焦點問題與本院人員和檢查人員進行協(xié)調，使互不相讓的雙方在醫(yī)保科人員的協(xié)調下盡快得到各自能夠接受的結果。
2.2信息時代充分利用網(wǎng)絡的力量
醫(yī)保中心不定期將最近遼陽市各醫(yī)院出現(xiàn)的違反醫(yī)保規(guī)定的問題上傳網(wǎng)絡，醫(yī)保審核人員將這些問題下載、分析、總結，將我院同樣存在的問題重點關注，在審核過程別注意，并向領導匯報引起醫(yī)院的重視，及時傳達到相關科室，使同樣的問題不在我院發(fā)生。
許多醫(yī)保信息及文件的，網(wǎng)絡要比紙介迅速及時，因此經(jīng)常關注醫(yī)保中心網(wǎng)站及下載專區(qū)可以第一時間得到相關信息，使我院的醫(yī)保工作反應迅速，處置及時。
2.3業(yè)務的綜合性對醫(yī)院醫(yī)保工作產(chǎn)生的積極影響
第8篇：加強醫(yī)保協(xié)議管理范文
關鍵詞：醫(yī)院財務；內(nèi)控；結算
中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）09-00-01
一、實時結算中醫(yī)院存在的財務管理問題
（一）金額準確性所面臨的風險
實時計算主要是通過結算平臺由結算員現(xiàn)場對于參保人員的統(tǒng)籌支付部分進行結算，然后再根據(jù)實際的計算，將應當由病人自付的金額計算出來。考慮到目前醫(yī)療保險結算平臺信息化建設還比較落后，不是所有的結算都能夠擁有信息處理系統(tǒng)，仍然需要手工進行部分結算，而此時主要產(chǎn)生的風險：
1.報銷公式選擇錯誤。相關的醫(yī)保政策制訂的主要出發(fā)點在于人性化，不同的疾病所享有的報銷政策也存在差異，而在認知上，結算人員存在政策上差異性的理解，就容易出現(xiàn)選錯公式，導致了病人自付金額出現(xiàn)計算錯誤的情況。
2.結算系統(tǒng)出現(xiàn)了錯誤。結算系統(tǒng)一般都是自動的連接到醫(yī)院HIS系統(tǒng)，并且系統(tǒng)擁有自動核對功能，但是，其中存在部分結算需要由兩套系統(tǒng)來完成，就使得部分的數(shù)據(jù)需要通過人工來將結算系統(tǒng)導入，從而就會出現(xiàn)漏收或者是重收等現(xiàn)象。
（二）數(shù)據(jù)上傳回寫所面臨的風險
不論采取任何一種數(shù)據(jù)上傳回寫模式，都會存在以下風險：其一，醫(yī)保網(wǎng)絡故障。在實時上傳的時候，醫(yī)療單位計算已經(jīng)成功，但是醫(yī)療保險結算系統(tǒng)并非顯示成功，就可能導致醫(yī)院不能夠將墊付的款項收回；其二，傳輸與申報不一致。在定期上傳的時候，容易出現(xiàn)醫(yī)療保險機構所接受的數(shù)據(jù)與上傳數(shù)據(jù)不符合，容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失。其三，不能夠及時的手工報送傳遞。如果沒有結算平臺，就需要用手工途徑直接與醫(yī)療保險機構進行定期的計算，這樣不僅拖延了審核時間，也會對醫(yī)院資金的回收造成影響。
（三）回款及審扣所面臨的風險
在醫(yī)療單位上報實時結算明細時，在審核之后，再將審核之后的金額撥付給醫(yī)療單位，在這一過程中所存在的風險：其一，審核周期過長。由于醫(yī)療單位的人員不足等原因，就會導致不能夠及時地回款，使得墊付資金過多，對于醫(yī)療單位資金的正常周轉產(chǎn)生很大影響；其二，費用審扣不合理。由于在醫(yī)療單位的管理當中，未能按照醫(yī)療保險制度進行，或者是出現(xiàn)了違規(guī)用藥、違規(guī)檢查等方面的原因，也會導致醫(yī)療單位由于審扣費用而出現(xiàn)經(jīng)濟損失。
二、實時結算醫(yī)院財務控制的設計與實施
（一）會計業(yè)務流程控制
在醫(yī)院實時結算的開展中，其基礎是會計記錄、授權批準、審核監(jiān)督、業(yè)務經(jīng)辦等，才能夠實現(xiàn)醫(yī)院財務控制目標。其一，授權批準。對于參保人員的身份進行核定，是否達到了入院指征，在報銷上將采取何種方式；其二，業(yè)務經(jīng)辦，根據(jù)相應的授權標準，審核病人的個人資料，操作結算程序，做好現(xiàn)場的參保報銷，填寫相應的結算清單；其三，審核監(jiān)督。主要是核對結算明細和匯總報表，將匯總報表與系統(tǒng)報表進行比較核對，會計總賬與會計明細賬進行核對；其四，記錄控制方面。首先需要設置醫(yī)保會計崗位，其次是建立結算部門日結制度，最后進行實時結算退費。
（二）資金回收控制
作為醫(yī)院財務部門，需要在建立醫(yī)療保險保障基金墊付回收臺賬上安排專人負責，并且將醫(yī)療款收回動態(tài)情況做好每一月的匯總，與此同時，需要不定期地召開資金回收專項會議，將資金回收進行綜合分析，從而及時地查找當中存在的問題，商定解決措施。此外，還需要與醫(yī)保等相關部門簽訂資金回收協(xié)議和資金預付制。其中，資金回收協(xié)議主要指的是醫(yī)療單位在和醫(yī)保管理部門簽訂協(xié)議的時候，應當明確資金墊付以及違規(guī)約定等方面的事項；資金預付制主要是需要按照一定的比例撥付醫(yī)保基金定額，來緩解醫(yī)療單位在資金方面所產(chǎn)生的壓力。
（三）資金審扣控制
在實施醫(yī)保改革之后，醫(yī)療付費方式出現(xiàn)了一定的改變，并且也落實與出臺了一系列相應的配套政策措施，直接聯(lián)系到了醫(yī)院的經(jīng)濟利益，且聯(lián)系到了醫(yī)院的生存與發(fā)展。當出現(xiàn)了資金審扣情況之后，就需要對于其出現(xiàn)的原因進行針對性的分析，從而找尋其中的有效控制措施：其一，不合理的費用審扣。需要積極地對于醫(yī)保管理部門所反映出的信息進行內(nèi)部的整改，從而強化臨床科室的人員對于相應的醫(yī)保政策的學習，從而盡量的避免審扣情況的出現(xiàn)；其二，超總控審扣。由于超過了醫(yī)保基金年總控而出現(xiàn)的審扣，對于醫(yī)療單位的發(fā)展產(chǎn)生了一定的影響，只有通過內(nèi)部強化管理，才能夠在參保病人得到了有效治療的基礎之上抓好醫(yī)保基金的控制措施，從而避免由于基金的超支而影響到醫(yī)院的整體經(jīng)濟。
總之，做好醫(yī)院財務控制的設計與實施，能夠有效地控制醫(yī)院資金，才能夠將醫(yī)院的財務管理與風險方面存在的問題有效規(guī)避，才能夠促進醫(yī)院的健康發(fā)展。
參考文獻：
第9篇：加強醫(yī)保協(xié)議管理范文
一、工作目標
聚焦定點零售藥店（診所）欺詐騙保行為，以藥店（診所）經(jīng)營生活用品和購藥服務為主要檢查內(nèi)容，加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達到宣傳法規(guī)、強化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。
二、檢查對象及內(nèi)容
檢查對象為全縣醫(yī)保定點零售藥店（診所），重點檢查是否存在經(jīng)營生活用品、串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫(yī)保基金的行為。
三、工作時間安排
1、集中檢查階段(2019年3月下旬)
制訂工作計劃，組織稽查隊伍對全縣定點藥店（診所）進行全面拉網(wǎng)式檢查。重點檢查定點藥店（診所）以“雙門面”、“暗超市”等違規(guī)行式出售生活用品、套取現(xiàn)金等行為，確保規(guī)范檢查，不留死角。
2、整頓處理階段(2019年4月上旬)
對于現(xiàn)場查實的違規(guī)行為，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關規(guī)定進行處理。對查實的違規(guī)行為，視情節(jié)輕重，給予約談、限期整改、暫停醫(yī)保結算資格、取消定點資格等處理。對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀律監(jiān)察委處理。
3、總結報告階段(2019年4月中下旬)
對集中檢查情況和處理結果進行匯總和分析，對照政策規(guī)定和定點協(xié)議，客觀評價全縣定點藥店（診所）經(jīng)營現(xiàn)狀，研究改進下一步監(jiān)管工作。對查出的違法違規(guī)實例，整理并向社會通報，形成宣傳輿論之勢，對違法違規(guī)行為形成震懾。
四、工作要求
1、切實加強組織領導，落實工作責任，扎實做好本次整治行動。對整治行動中發(fā)現(xiàn)的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規(guī)定程序處理。
2、行動涉及面廣、工作難度大，要抽調工作責任心強、業(yè)務熟悉的同志參加專項行動，全體檢查人員要嚴格按照規(guī)定參與檢查，分組密切配合，嚴格依法辦事。
3、在開展整治行動中，要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴格遵守廉政規(guī)定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等，也不得因檢查影響藥店（診所）的正常工作秩序。
4、整治行動結束后，要全面總結，對發(fā)現(xiàn)的問題要認真剖析，分析原因，找準癥結，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，從源頭治理。
附：1、防范欺詐騙保承諾書
防范欺詐騙保承諾書
本單位鄭重承諾：
一、嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》、國家省及揚州市有關政策規(guī)定，切實履行“寶應縣基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議”，建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理部門，配備專(兼)職管理人員，嚴格履職盡責，確保提供合法、合規(guī)、合理的醫(yī)保服務。
二、堅決杜絕虛構服務、經(jīng)營生活用品、盜刷醫(yī)保卡等有損基金安全的違法違規(guī)行為，營造風清氣正的醫(yī)保服務環(huán)境，全力維護醫(yī)保基金安全，切實加強防范和打擊欺詐騙保行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即上報醫(yī)保部門，若本單位內(nèi)部發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，一律嚴肅處理，絕不姑息。
如經(jīng)查實有欺詐騙保違法行為，本單位愿接受相關部門作出的處理處罰決定、并承擔相應的法律責任。
承諾法定代表人:
單位(蓋章):
年
